Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по представлению государственной услуги по лицензированию производства маркшейдерских работ, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. № 456
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 29.11.2021 № 407)
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (при наличии)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес в пределах местонахождения юридического лица  

ИНН  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

ОГРН  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц  

Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)  

ИНН  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

ОГРНИП  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от	«		»				г.	

№		,	
предоставленную  
(орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Производство маркшейдерских работ
Основания внесения изменений в реестр лицензий:
	Изменение наименования юридического лица	

	Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица	

	Реорганизация юридического лица в форме преобразования	

	Реорганизация юридического лица в форме слияния	

	Реорганизация юридического лица в форме присоединения	

	Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
	
предпринимателя
	Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального
	
предпринимателя
	Изменение адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания)
	
индивидуального предпринимателя
	Дополнение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид
	
деятельности
	Исключение выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности	

	Замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного
	
открытого акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября 2002 г. № 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 43, ст. 4190;
2009, № 1, ст. 4)
	Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления лицензируемого вида
	
деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:
	Создание маркшейдерских опорных и съемочных сетей	

	Создание маркшейдерских сетей для наблюдения за сдвижением земной поверхности,
	
деформациями горных выработок, зданий, сооружений и объектов при осуществлении работ, связанных с пользованием недрами
	Пространственно-геометрические измерения горных разработок и объектов, связанных
	
с пользованием недрами, зданий и сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации, а также наблюдения за состоянием горных отводов
	Учет и обоснование объемов горных разработок	

	Обоснование границ горных отводов, определение опасных зон горных разработок,
	
мер по охране горных разработок, зданий, сооружений и объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами
	Ведение горной графической документации	

	Проектирование маркшейдерских работ	
Лицензиат является/не является недропользователем (нужное подчеркнуть)
Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1)  	,

2)  	,

3)  	,

...  	.

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1)		, дата прекращения	«		»				г.,	

2)		, дата прекращения	«		»				г.,	

3)		, дата прекращения	«		»				г.,	

...		, дата прекращения	«		»				г.	
Данные:
Почтовый адрес (при наличии)  

Телефон		факс (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
Уведомление:			Выписка из реестра лицензий:	
		
	В лицензирующем органе			В лицензирующем органе	
		
	Почтовым отправлением			В форме электронного документа на адрес
	
			электронной почты	
	В форме электронного				
документа с использованием
личного кабинета на ЕПГУ			В форме электронного документа
	
			с использованием личного кабинета на ЕПГУ	
Прошу:
	Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении
	
изменений в реестр лицензий и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты
	Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений
	
в форме электронного документа на адрес электронной почты
	Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим
	
лицензируемый вид деятельности (в том числе по работам, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки
	Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме
	
электронного документа на адрес электронной почты

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			«		»		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)				(дата)