Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по проведению экспертизы промышленной безопасности, утвержденному приказом Ростехнадзора от 25 ноября 2020 г. № 455
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 23.11.2021 № 396)
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (при наличии)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес в пределах местонахождения юридического лица  

ИНН  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

ОГРН  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц  

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от	«		»				г.	

№		,	
предоставленную  
(орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Проведение экспертизы промышленной безопасности
Основания внесения изменений в реестр лицензий:
	Изменение наименования юридического лица	

	Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица	

	Реорганизация юридического лица в форме преобразования	

	Реорганизация юридического лица в форме слияния	

	Реорганизация юридического лица в форме присоединения	

	Дополнение мест осуществления лицензируемого вида деятельности	

	Исключение мест осуществления лицензируемого вида деятельности	

	Дополнение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
	
лицензируемый вид деятельности
	Исключение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
	
вид деятельности
	Замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного
	
открытого акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября 2002 г. № 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 43, ст. 4190; 2009, № 1, ст. 4)
	Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления лицензируемого вида
	
деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности:
	Проведение экспертизы промышленной безопасности документации на консервацию,
	
ликвидацию опасного производственного объекта
	Проведение экспертизы промышленной безопасности документации на техническое
	
перевооружение опасного производственного объекта в случае, если эта документация
не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащей экспертизе
в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности
	Проведение экспертизы промышленной безопасности технических устройств,
	
применяемых на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»
	Проведение экспертизы промышленной безопасности зданий и сооружений
	
на опасном производственном объекте, предназначенных для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий
	Проведение экспертизы промышленной безопасности декларации промышленной
	
безопасности, разрабатываемой в составе документации на техническое перевооружение
(в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации опасного производственного объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности), консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемой декларации промышленной безопасности
	Проведение экспертизы промышленной безопасности обоснования безопасности
	
опасного производственного объекта, а также изменений, вносимых в обоснование безопасности опасного производственного объекта
Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1)  	,

2)  	,

3)  	,

...  	.

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1)		, дата прекращения	«		»				г.,	

2)		, дата прекращения	«		»				г.,	

3)		, дата прекращения	«		»				г.,	

...		, дата прекращения	«		»				г.	
Данные:
Почтовый адрес (при наличии)  

Телефон		факс (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
Уведомление:			Выписка из реестра лицензий:	
		
	В лицензирующем органе			В лицензирующем органе	
		
	Почтовым отправлением			В форме электронного документа на адрес
	
			электронной почты	
	В форме электронного				
документа с использованием
личного кабинета на ЕПГУ			В форме электронного документа
	
			с использованием личного кабинета на ЕПГУ	
Прошу:
	Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении
	
изменений в реестр лицензий и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты
	Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений
	
в форме электронного документа на адрес электронной почты
	Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим
	
лицензируемый вид деятельности (в том числе по работам, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки
	Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме
	
электронного документа на адрес электронной почты

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			«		»		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)				(дата)