Приложение
к Временному порядку ведения
Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственного реестра саморегулируемых организаций в области энергетического обследования и перечню включаемых в него сведений, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 1 апреля 2021 г. № 132
(Рекомендуемая форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении сведений о некоммерческой организации
в государственный реестр саморегулируемых организаций
в области энергетического обследования
1	Организационно-правовая форма и наименование организации	
1.1	Организационно-правовая форма		
1.2	Полное наименование организации		
1.3	Сокращенное наименование организации (при наличии)		
2	Регистрационные данные некоммерческой организации	
2.1	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		

2.2	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		

3	Место нахождения и адрес юридического лица	
3.1				
		(наименование органа)		
3.2	Фактический адрес	
	3.2.1	Почтовый индекс								
	3.2.2	Субъект Российской Федерации		
	3.2.3	Район		
	3.2.4	Город		
	3.2.5	Населенный пункт		
	3.2.6	Улица (проспект, переулок и другое)		
	3.2.7	Номер дома
(владение) 	3.2.8. Корпус
(строение) 	3.2.9. Квартира (офис) 	
3.3	Контактный телефон:  
	
	3.3.1. Код						3.3.2. Телефон								3.3.3. Факс								

3.4				
		адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии)		
3.5				
		адрес электронной почты в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии)		
4	Сведения о руководителе единоличного исполнительного органа	
4.1				
	4.1.1. Фамилия	4.1.2. Имя	4.1.3. Отчество
(при наличии)	
	4.1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
(при наличии)		

4.2	Контактный телефон  	
	4.2.1. Код						4.2.2. Телефон								4.2.3. Факс								

5	Количество членов организации  	
5.1	Юридических
лиц				(перечень и сведения
указываются в приложении)	
5.2	Индивидуальных
предпринимателей				
5.3	Физических лиц					
		
6	Сведения о размере взносов в компенсационный фонд	
6.1	Компенсационный фонд составляет		рублей	
			копеек		

Приложение:  

(должность руководителя единоличного исполнительного органа организации)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	м.п.