Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. № 453
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
Заявление о прекращении действия лицензии
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (при наличии)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес в пределах местонахождения юридического лица  

ИНН  	,

ОГРН  	,

Прошу прекратить действие лицензии от	«		»				г. №		,	
предоставленной  
(орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов
промышленного назначения
Основания прекращения действия лицензии  

Данные:
Почтовый адрес (при наличии)  

Телефон		факс (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
	в лицензирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			«		»		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)				(дата)