Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной услуги по лицензированию эксплуатации взрывопожароопасных и химически
опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности, утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. № 454
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 24.11.2021 № 403)
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (при наличии)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес в пределах местонахождения юридического лица  

ИНН  

ОГРН  

Иностранное юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (при наличии)  

Полное наименование филиала  

Сокращенное наименование филиала (при наличии)  

Адрес в пределах местонахождения филиала  

НЗА  

Дата внесения записи об аккредитации филиала  

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)  

ИНН  

ОГРНИП (при наличии)  

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии

от	«		»				г. №		,	
предоставленной  
(орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных
производственных объектов I, II и III классов опасности
Данные:
Почтовый адрес  (при наличии)  

Телефон		факс (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
	В лицензирующем органе	

	В форме электронного документа на адрес электронной почты	

	В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ	

	Почтовым отправлением	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			«		»		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)				(дата)