Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по выдаче фитосанитарного сертификата, реэкспортного фитосанитарного сертификата, карантинного сертификата
(в ред. Приказов Россельхознадзора
от 17.08.2021 № 929, от 28.10.2021 № 1248)
(Форма)
В  

ЗАЯВЛЕНИЕ
на отбор проб и (или) образцов и установление карантинного фитосанитарного состояния подкарантинной продукции (для получения заключения о карантинном фитосанитарном состоянии подкарантинной продукции в целях выдачи фитосанитарного сертификата, реэкспортного фитосанитарного сертификата)
Экспортер продукции и его адрес  

наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)
ОГРН (ОГРНИП)		ИНН		
Получатель продукции и его адрес  

наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)
Наименование продукции и ее количество (килограммов, тонн, кубометров, квадратных метров, погонных метров, штук)  

Ботаническое название растений, входящих в партию продукции  

Количество мест и описание упаковки продукции  

Отличительные знаки (маркировка) продукции  

Место происхождения груза  

Документ о происхождении груза (лесная декларация, договор аренды лесных участков, договор купли-продажи, счет-фактура)  

Номер и дата договора об оказании услуг по установлению карантинного фитосанитарного состояния подкарантинной продукции (при наличии)  

Способ транспортировки груза (автомобильный, морской (речной), воздушный, железнодорожный)  

Пункт ввоза или страна назначения (пункт прибытия или страна окончательного назначения)

Представитель отправителя груза (Ф.И.О.) (при наличии)  

«		»		20		г.		
							(подпись)	
М.П. (при наличии)
Телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)  	.