Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по выдаче фитосанитарного сертификата, реэкспортного фитосанитарного сертификата, карантинного сертификата
(Форма)
В  
(наименование территориального управления Россельхознадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу карантинного сертификата
Регион назначения (субъект Российской Федерации)  

Отправитель продукции (грузоотправитель) и его адрес  

наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)
ОГРН (ОГРНИП)  

ИНН  

Получатель продукции (грузоотправитель) и его адрес  

наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)
Пункт отправления груза  

Пункт назначения груза  

Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада)  

Наименование подкарантинной продукции (груза, материала)  

Количество продукции (килограммов, тонн, кубометров, квадратных метров, погонных метров, штук)  

Порода древесины (лесоматериалов), входящей в партию продукции  

Место происхождения груза  

Номер и дата экспертного заключения о фитосанитарном состоянии подкарантинной продукции  

Выписка из лесной декларации (для лесоматериалов)  

Сведения о транспортных средствах, предназначенных для перевозки продукции  

(вид транспортного средства)
Отличительные знаки (маркировка) продукции  

Представитель отправителя груза (Ф.И.О.) (при наличии)  

«		»		20		г.		
							(подпись)	
М.П. (при наличии)
Телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)