Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по выдаче фитосанитарного сертификата, реэкспортного фитосанитарного сертификата, карантинного сертификата
(Форма)
В  
(наименование территориального управления Россельхознадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу реэкспортного фитосанитарного сертификата
Экспортер продукции и его адрес  

наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)
ОГРН (ОГРНИП)  

ИНН  

Получатель продукции и его адрес  

наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)
Наименование продукции и ее количество (килограммов, тонн, кубометров, квадратных метров, погонных метров, штук)  

Ботаническое название растений, входящих в партию продукции  

Количество мест и описание упаковки продукции  

Отличительные знаки (маркировка) продукции  

Место происхождения груза  

Документ о происхождении груза  

Номер и дата фитосанитарного сертификата, сопровождающего груз  

Способ транспортировки груза (автомобильный, морской (речной), воздушный, железнодорожный)  

Пункт ввоза (пункт прибытия в страну окончательного назначения)  

Представитель отправителя груза (Ф.И.О.) (при наличии)  

«		»		20		г.		
							(подпись)	
М.П. (при наличии)
Телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)