Приложение № 6
к приказу ФНС России
от 29.12.2020 № ЕД-7-2/963@
ФОРМА
Федеральная налоговая служба
Заявление
о переоформлении лицензии в связи с прекращением лицензируемого вида
деятельности по адресу места ее осуществления, предусмотренному лицензией

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, ИНН)
в соответствии с частями 1 и 8 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит переоформить лицензию
	на осуществление
(дата предоставления, регистрационный номер лицензии)
деятельности  
(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по адресу(ам) места ее осуществления, предусмотренному(ым) лицензией:  

(адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность)
с  
(дата, с которой фактически прекращена деятельность)
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме:

(да/нет)
Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа:

(да/нет)
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
(отчество указывается при наличии)	
М.П. (при наличии)