Приложение № 4
к приказу ФНС России
от 29.12.2020 № ЕД-7-2/963@
ФОРМА
Федеральная налоговая служба
Заявление
о переоформлении лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, ИНН)
в соответствии с частями 1 и 9 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит переоформить лицензию
	на осуществление
(дата предоставления, регистрационный номер лицензии)
деятельности  
(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Сведения о работах, услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать:

(вид работ, услуг)
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении новых работ (при намерении лицензиата выполнять новые работы, составляющие деятельность по производству и реализации защищенной от подделок полиграфической продукции):
наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технологического оборудования, используемого для производства защищенной от подделок полиграфической продукции и обеспечивающего полный цикл производства защищенной от подделок полиграфической продукции  

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида деятельности условий для выполнения утвержденных Министерством финансов Российской Федерации технических требований и условий изготовления защищенной от подделок полиграфической продукции, а также соблюдение лицензиатом указанных требований

Сведения о работах, услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается:

(вид работ, услуг)
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме:

(да/нет)
Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа:

(да/нет)
Приложение согласно описи.
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
(отчество указывается при наличии)	
М.П. (при наличии)