Приложение № 3
к приказу ФНС России
от 29.12.2020 № ЕД-7-2/963@
ФОРМА
Федеральная налоговая служба
Заявление
о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата
осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления,
не предусмотренному лицензией

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, ИНН)
в соответствии с частями 1 и 7 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит переоформить лицензию
	на осуществление
(дата предоставления, регистрационный номер лицензии)
деятельности  
(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу(ам), не предусмотренному(ым) лицензией.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренный(ые) лицензией:  

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу(ам) места его осуществления, не предусмотренному(ым) лицензией (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по организации и проведению азартных игр в букмекерских конторах или тотализаторах по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией):
наличие у лицензиата необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности и принадлежащих ему на праве собственности специального оборудования, позволяющего обеспечить учет, обработку ставок, интерактивных ставок, фиксирование результатов азартных игр и расчет сумм выигрышей, подлежащих выплате, а также зданий, строений, сооружений (единой обособленной части здания, строения и сооружения), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре)  

о расположении в игорном заведении по каждому новому адресу зоны обслуживания участников азартных игр, служебной зоны и кассы букмекерской конторы (кассы тотализатора)

подтверждающие соответствие лицензиата требованию, установленному частью 5 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 № 244-ФЗ «О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации»  

подтверждающие соблюдение лицензиатом требований к организаторам азартных игр, установленных Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 15 статьи 6 Федерального закона от 29.12.2006 № 244-ФЗ «О государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации»  

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу(ам) места его осуществления, не предусмотренному(ым) лицензией (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по производству и реализации защищённой от подделок полиграфической продукции по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией):
наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, используемых для осуществления лицензируемого вида деятельности

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технологического оборудования, используемого для производства защищенной от подделок полиграфической продукции и обеспечивающего полный цикл производства защищенной от подделок полиграфической продукции  

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида деятельности условий для выполнения утвержденных Министерством финансов Российской Федерации технических требований и условий изготовления защищенной от подделок полиграфической продукции  

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида деятельности условий для выполнения утвержденного Министерством финансов Российской Федерации порядка учета защищенной от подделок полиграфической продукции

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида деятельности условий для выполнения утвержденных Министерством финансов Российской Федерации требований о соблюдении режима охраны помещений (территорий), используемых для осуществления лицензируемого вида деятельности, а также соблюдение лицензиатом указанных требований  

наличие у лицензиата заключенных трудовых договоров по основному месту работы в соответствии со штатным расписанием со следующими работниками:
уполномоченное руководить работами в рамках лицензируемого вида деятельности 
лицо (минимум 1 человек), имеющее высшее образование по направлению 
подготовки высшего образования «Технология полиграфического и упаковочного производства» или имеющее среднее профессиональное образование по специальности «Полиграфическое производство» и квалификацию «Техник-технолог» или «Старший техник-технолог», а также имеющее стаж работы в сфере производства защищенной от подделок полиграфической продукции не менее 3 лет либо имеющее высшее образование и стаж работы в сфере производства защищенной от подделок полиграфической продукции не менее 5 лет

дизайнер (минимум 1 человек), имеющий высшее образование по направлению подготовки высшего образования «Дизайн» или среднее профессиональное образование 
по профессии «Графический дизайнер», а также стаж работы в сфере производства защищенной от подделок полиграфической продукции не менее 3 лет либо имеющий 
высшее или среднее профессиональное образование и стаж работы в сфере производства защищенной от подделок полиграфической продукции не менее 5 лет

наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином 
законном основании объектов информатизации, обрабатывающих конфиденциальную информацию, используемую при производстве защищенной от подделок 
полиграфической продукции и составляющую коммерческую тайну, аттестованных 
по требованиям безопасности, а также технических средств защиты информации, сертифицированных в системе сертификации средств защиты информации

наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином 
законном основании специальных компьютерных программ, используемых 
для производства защищенной от подделок полиграфической продукции

Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме:

(да/нет)
Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа:

(да/нет)
Приложение согласно описи.
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
(отчество указывается при наличии)	
М.П. (при наличии)