Приложение № 2
к приказу ФНС России
от 29.12.2020 № ЕД-7-2/963@
ФОРМА
Федеральная налоговая служба
Заявление
о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)
в соответствии с частями 1 и 5 (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования), 6 (в случае реорганизации юридических лиц в форме слияния) статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит переоформить лицензию  

	на осуществление деятельности
(дата предоставления, регистрационный номер лицензии)

(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с реорганизацией юридического лица в форме  

Адрес места нахождения юридического лица:  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

Данные документа, удостоверяющего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:  

(наименование, дата документа и наименование органа, выдавшего документ)
Номер телефона юридического лица:  

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется):

Идентификационный номер налогоплательщика:  

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе:

(наименование, дата документа и наименование органа, выдавшего документ)
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц:  

(наименование, дата документа и наименование органа, выдавшего документ)
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме:

(да/нет)
Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа:

(да/нет)
Приложение согласно описи.
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
(отчество указывается при наличии)	
М.П. (при наличии)