Приложение № 1
к приказу ФНС России
от 29.12.2020 № ЕД-7-2/963@
ФОРМА
Федеральная налоговая служба
Заявление
о предоставлении лицензии

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)
в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит предоставить лицензию на осуществление деятельности  

(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Адрес места нахождения юридического лица:  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

Данные документа, удостоверяющего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:  

(наименование, дата документа и наименование органа, выдавшего документ)
Номер телефона юридического лица:  

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется):

Идентификационный номер налогоплательщика:  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

(наименование документа и наименование органа, выдавшего документ)
Реквизиты документов, перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, – в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179; 2020, № 31, ст. 5027):

(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме:

(да/нет)
Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа:

(да/нет)
Приложение согласно описи.
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
(отчество указывается при наличии)	
М.П. (при наличии)