Приложение 2
к Положению “О системе квалификационных требований к руководителям, контролерам и специалистам организаций, осуществляющих профессиональную деятельность на рынке ценных бумаг, к руководителям и специалистам организаций, осуществляющих деятельность по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, а также к руководителям, специалистам организаций, осуществляющих деятельность специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов”
(в ред Постановления ФКЦБ РФ от 05.02.2003 № 03-2/пс)
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
СОИСКАТЕЛЯ КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА
(заполняется печатными буквами)
1. Фамилия, Имя, Отчество соискателя (при смене фамилии в скобках укажите прежнюю фамилию. Имя и отчество укажите полностью, без сокращений)
	
2. Гражданство:		
3. Число, месяц, год рождения:		
4. Паспорт: серия		№		дата выдачи		
	
(наименование выдавшего органа)	
5. Место жительства: индекс		область		город		
улица		дом		корп.			
квартира			
телефоны: рабочий (		)		домашний (		)		
	(код города)				(код города)			
6. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за преступления в сфере экономики?
Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)
7. Имеете ли Вы высшее образование? Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)
наименование учебного заведения		
специальность		 год окончания		
8. Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц?	Да / Нет	
(Ненужное зачеркнуть)
9. Являлись ли Вы должностным лицом и/или специалистом организации-профессионального участника рынка ценных бумаг, осуществляющей деятельность по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, а также организаций, осуществляющих деятельность специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, у которой была аннулирована лицензия на 
право осуществления деятельности?	Да / Нет	
(Ненужное зачеркнуть)
Укажите наименование организации		
Укажите период работы (с)		(по)		
Укажите должность		
10. Место работы в настоящее время:
наименование организации		
дата выдачи лицензии		№ лицензии		
должность	
	
11. Прошу допустить меня к сдаче экзамена (выбрать вид экзамена)
Базовый квалификационный экзамен		Специализированный экзамен серии 4.0		
Специализированный экзамен серии 1.0		Специализированный экзамен серии 5.0		
Специализированный экзамен серии 2.0		Специализированный экзамен серии 6.0		
Специализированный экзамен серии 3.0		Специализированный экзамен серии 7.0		

12. Ознакомлен с положением о том, что для прохождения процедуры регистрации (перерегистрации) в Реестре			
аттестованных лиц в качестве руководителя и контролера необходимо наличие высшего образования		(личная подпись соискателя)	
13. Дата сдачи базового экзамена (если зачтена апелляция, укажите также дату апелляции)
	
14. Дата экзамена:			
15. Дата заполнения:			
Личная подпись соискателя: