Приложение 3
к Положению “О системе квалификационных требований к руководителям, контролерам и специалистам организаций, осуществляющих профессиональную деятельность на рынке ценных бумаг, к руководителям и специалистам организаций, осуществляющих деятельность по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, а также к руководителям, специалистам организаций, осуществляющих деятельность специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов”
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ) (ВНЕСЕНИЕ
ИЗМЕНЕНИЙ) В РЕЕСТРЕ АТТЕСТОВАННЫХ ЛИЦ
(заполняется печатными буквами)
1. Фамилия, Имя, Отчество соискателя (при смене фамилии в скобках укажите прежнюю фамилию. Имя и отчество укажите полностью, без сокращений)
	
2. Гражданство:		
3. Число, месяц, год рождения:		
4. Паспорт: серия		№		дата выдачи		
кем выдан		
5. Место жительства: индекс		область		город		
улица		дом		корп.			
квартира			
телефоны: рабочий (		)		домашний (		)		
	(код города)			(код города)		
6. Квалификационный аттестат: серия		№ 		№ протокола		
дата протокола			
7. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за преступления в сфере экономики?
Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)
8. Имеете ли Вы взыскание за административное правонарушение в области финансов и рынка ценных 
бумаг?	Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)	
9. Имеете ли Вы высшее образование? 	Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)	
наименование учебного заведения		
специальность		 год окончания		
10. Имелся ли факт отзыва квалификационного аттестата и исключения из Реестра аттестованных лиц	
Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)	
11. Являлись ли Вы должностным лицом и/или специалистом организации - профессионального участника рынка ценных бумаг, осуществляющей деятельность по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, а также организаций, осуществляющих деятельность специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, у которой была аннулирована лицензия 
на право осуществления деятельности?	Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)	
Наименование организации		
Период работы (с)		(по)		
Должность		
12. Место работы в настоящее время:
Наименование организации		
Дата выдачи лицензии		№ лицензии		
	(Лицензия на право осуществления профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг)	
Должность		
Должностная категория (выбрать нужное) 	
		руководитель высшего звена		руководитель среднего звена		контролер		специалист	
Личная подпись:			Дата заполнения:		
	
Ниже этой линии анкету заполняет руководитель организации
Факт постоянной работы		
	(Ф.И.О. работника)	
в		
	(наименование организации)	
по состоянию на		/		/		в указанной должности подтверждаю.	
К квалификации указанного лица организация претензий не имеет.	
			
(должность руководителя)			
			
(Ф.И.О. руководителя)		(подпись руководителя)	
		М.П.