Приложение № 6
к Административному регламенту (подп. 16.3)
Форма
Заявление
на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную
деятельность, проведение массовых общественно-политических,
культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота
в пограничной зоне ^1
Прошу выдать разрешение на  
(вид работы, наименование мероприятия)

Место (район) осуществления работы, мероприятия  

на срок с | | | | 20 | | г. по | | | | 20 | | г.
Время осуществления работы, мероприятия:
круглосуточно, в светлое время суток, с | | ч. | | мин. по | | ч. | | мин.
(нужное подчеркнуть (заполнить)
Количество участников  	человек
(цифрой и прописью)
согласно прилагаемому списку.
Транспортное средство  
(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак, цвет,

государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа (при использовании)

Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный летательный аппарат, не имеющий механического привода:

(тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный знак (при наличии),

максимальная взлетная масса, возможность применения фото-, видеоаппаратуры,

инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)
Ответственный за осуществление работы, мероприятия (лицо, на которое требуется оформление разрешения на работу, мероприятие):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения, количество полных лет  

Гражданин
Российской Федерации

Иностранный
гражданин

Лицо без
гражданства

(нужное отметить знаком «V»)
Гражданство (подданство)  

Пол (нужное отметить знаком «V»): | | муж.; | | жен.
Место жительства  

Место пребывания  

Место фактического проживания  

Телефон  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Документ, удостоверяющий личность  
(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи, срок действия)
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:
Заявитель  
(полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе

фирменное наименование – для юридического лица;

фамилия, имя и отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя)

ИНН  

Место нахождения юридического лица  

Место жительства индивидуального предпринимателя  

Адрес для почтовой корреспонденции  

Телефон  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Для законного представителя:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения  

Гражданин
Российской Федерации

Иностранный
гражданин

Лицо без
гражданства

(нужное отметить знаком «V»)
Гражданство (подданство)  

Пол (нужное отметить знаком «V»): | | муж.; | | жен.
Место жительства  

Место пребывания  

Место фактического проживания  

Телефон  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Документ, удостоверяющий личность  
(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи, срок действия)
Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:

(наименование документа)

Способ получения разрешения (нужное отметить знаком «V»):
в пограничном органе (подразделении пограничного органа)
посредством почтовой связи по почтовому адресу:  

Дополнительная информация  

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Заявитель | | |
| (подпись) | | (фамилия, инициалы)
М.П. (при наличии)
Заявление принято | | | | 20 | | г. Правильность заполнения заявления и наличие
необходимых документов проверил.
(подпись) | | (фамилия, инициалы должностного лица)