Приложение № 3
к Административному регламенту (подп. 16.1)
Форма
Ходатайство
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода)
лиц и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону  
(субъект Российской Федерации,

муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское или сельское поселение

в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место)
с целью  

на срок с				20		г. по				20		г.	
Транспортное средство  
(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак, цвет,

государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа (при использовании)

Сведения о гражданине, в отношении которого подается ходатайство:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения, количество полных лет  

Гражданин
Российской Федерации	Иностранный
гражданин	Лицо без
гражданства	
									
(нужное отметить знаком «V»)
Гражданство (подданство)  

Пол (нужное отметить знаком «V»):		муж.;		жен.	
Место жительства  

Место пребывания  

Место фактического проживания  

Телефон  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Документ, удостоверяющий личность  
(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи, срок действия)
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:
Заявитель  
(полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе

фирменное наименование – для юридического лица;

фамилия, имя и отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя)

ИНН  

Место нахождения юридического лица  

Место жительства индивидуального предпринимателя  

Адрес для почтовой корреспонденции  

Телефон  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)
К ходатайству прилагаются следующие документы:

(наименование документа)

Способ получения пропуска (нужное отметить знаком «V»):
	
в пограничном органе (подразделении пограничного органа)
	
посредством почтовой связи по почтовому адресу:  

Дополнительная информация  

Достоверность и полноту сведений, указанных в ходатайстве, подтверждаю.
Заявитель				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П. (при наличии)
Ходатайство принято				20		г. Правильность заполнения ходатайства и	
наличие необходимых документов проверил.
			
(подпись)		(фамилия, инициалы должностного лица)