Приложение № 2
к Административному регламенту (подп. 16.1)
Форма
Заявление
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода)
лиц и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону  
(субъект Российской Федерации,

муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское или сельское поселение

в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место)
с целью  

на срок с				20		г. по				20		г.	
Транспортное средство  
(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак, цвет,

государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа (при использовании)

Сведения о гражданине, в отношении которого подается заявление:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения, количество полных лет  

Гражданин
Российской Федерации	Иностранный
гражданин	Лицо без
гражданства	
									
(нужное отметить знаком «V»)
Гражданство (подданство)  

Пол (нужное отметить знаком «V»):		муж.;		жен.	
Документ, удостоверяющий личность  
(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи, срок действия)

Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения  

Место жительства  

Место пребывания  

Место фактического проживания  

Телефон  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Документ, удостоверяющий личность  
(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи, срок действия)
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:

(наименование документа)

Способ получения пропуска (нужное отметить знаком «V»):
	
в пограничном органе (подразделении пограничного органа)
	
посредством почтовой связи по почтовому адресу:  

Дополнительная информация  

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Заявитель				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Заявление принято				20		г. Правильность заполнения заявления и наличие	
необходимых документов проверил.
			
(подпись)		(фамилия, инициалы должностного лица)