Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства сельского хозяйства Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по аттестации уполномоченного лица производителя лекарственных средств для ветеринарного применения, утвержденному приказом Минсельхоза России
от 14 декабря 2020 г. № 750
Форма
В Минсельхоз России
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прохождении аттестации в качестве уполномоченного лица
производителя лекарственных средств для ветеринарного применения
Прошу рассмотреть вопрос о моей аттестации в качестве уполномоченного лица производителя лекарственных средств для ветеринарного применения  

	.
(наименование и адрес в пределах места нахождения производителя лекарственных средств для ветеринарного применения)
Копию приказа об аттестации (отказе в аттестации) прошу:
	направить по следующему адресу электронной почты:	

	направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу:	

	выдать лично.	
На обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение, проверку достоверности представленных мною в Минсельхоз России персональных данных  	.
согласен(-на)
Подпись заявителя				
			(фамилия, инициалы)	

Дата	«		»		20		г.