Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применение пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом, утвержденному приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. № 4468
Форма
Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
Заявление
о прекращении действия лицензии

(полное и (при наличии) сокращенное наименования юридического лица,
его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности
по  
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
за №		, предоставленной		«		»		г.	
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с  	.

Место нахождения заявителя  

Почтовый адрес заявителя  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):

Телефон (факс) с указанием кода города  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  	,

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  	,

(данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)
					
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	
М.П.
(при наличии)