Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применение пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом, утвержденному приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. № 4468
Форма
Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
Заявление
о предоставлении лицензии

(полное и (при наличии) сокращенное наименования юридического лица,
его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
просит предоставить лицензию на разработку, производство, испытание, хранение, реализацию и утилизацию боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом.
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением
о лицензировании соответствующего вида деятельности)
Место нахождения заявителя  

Почтовый адрес заявителя  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):

Телефон (факс) с указанием кода города  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  	,

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  	,

(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии (отметить нужное):
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа;	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.	
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)
					
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени
соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии
или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии
или иного лица, имеющего право действовать от имени
соискателя лицензии)	
М.П.
(при наличии)