Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, ремонту и утилизации гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия в части работ (услуг) по разработке, производству, испытанию, ремонту, утилизации гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, утвержденному приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. № 4467
Форма
Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
Заявление
о переоформлении лицензии

(полное и (при наличии) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
просит переоформить лицензию на  
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
за №		, предоставленной		«		»		г.	
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением 
о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с  
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 – 10 статьи 18 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Место нахождения заявителя  

Почтовый адрес заявителя  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):

Телефон (факс) с указанием кода города  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  	,

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса в пределах места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  	,

(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа;	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.	
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)
					
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата (соискателя лицензии)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата (соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата  или иного лица, имеющего право действовать
от имени лицензиата
(соискателя лицензии)	
М.П.
(при наличии)