Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Министерство промышленности

и торговли Российской Федерации

Заявление

о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

(полное, и (при наличии) сокращенное наименование юридического лица, его

организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или

иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

просит предоставить лицензию на разработку, производство, испытание,

хранение, ремонт и утилизацию гражданского и служебного оружия и основных

частей огнестрельного оружия, торговлю гражданским и служебным оружием и

основными частями огнестрельного оружия.

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого

вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

Место нахождения заявителя ________________________________________________

Почтовый адрес заявителя __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________,

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса в

пределах места нахождения органа, осуществляющего

государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,

___________________________________________________________________________

(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии

(отметить нужное):

┌─┐

│ │ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить

│ │ заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

├─┤

│ │ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в

│ │ форме электронного документа;

├─┤

│ │ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель

│ │ организации получит в лицензирующем органе.

└─┘

Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)

_______________________ __________________________ ________________________

(должность руководителя (подпись (фамилия, имя,

соискателя лицензии или руководителя соискателя отчество (при наличии)

иного лица, имеющего лицензии или иного лица, руководителя соискателя

право действовать от имеющего право действовать лицензии или иного лица,

имени соискателя от имени соискателя имеющего права

лицензии) лицензии) действовать от имени

соискателя лицензии)

М.П.

(при наличии)