Приложение
к Порядку предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся
без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Формат А5
Код формы по ОКУД	

Код учреждения по ОКПО 

Министерство здравоохранения Российской Федерации	Медицинская документация
Форма № 470/у-02
утверждена приказом
Минздрава России
от 08.07.2002 № 218	
		
(наименование учреждения, адрес)		
ИЗВЕЩЕНИЕ
об установлении, изменении, уточнении или снятии диагноза у детей,
(нужное подчеркнуть)
оставшихся без попечения родителей
1. Фамилия		2. Имя		3. Отчество		

4. Дата рождения: число		месяц		год		
5. Полис обязательного медицинского страхования
№		серия		страховая компания		
дата выдачи 

6. Дата установления, изменения, уточнения или снятия диагноза с указанием кода по МКБ-10
Дата	Диагноз	Код по МКБ-10	

			
			
Направляется:
В органы опеки и попечительства – 1 экз.
Подпись врача учреждения				
			(Ф.И.О.)	
Дата заполнения 	М.П.

В Извещении разборчиво заполняются все пункты. Исправления не допускаются.