Приложение N 4. Акт по результатам работы комиссии по приемке системы оповещения в эксплуатацию (Рекомендуемая форма)

"УТВЕРЖДАЮ"

председатель комиссии

____________________________

должность

_________ ______________________

подпись расшифровка подписи

МП "__" __________ 20__ г.

Акт

по результатам работы комиссии по приемке системы

оповещения в эксплуатацию

" " __________ 20__ г. N ______

Местонахождение системы оповещения ____________________________________

Приемочная комиссия, назначенная _______________________________________

наименование органа,

назначившего комиссию

решением (приказом, постановлением и др.) от " " ______________ 20 г.

N ____________ установила:

1. Исполнителем работ предъявлена комиссии к приемке __________________

наименование

___________________________________________________________________________

системы оповещения и вид строительства

расположенной на территории _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

2. Строительство производилось в соответствии с _______________________

наименование

__________________________________________________________________________.

и реквизиты нормативного правового акта

3. Строительство осуществляли _________________________________________

наименование подрядчика и субподрядных

___________________________________________________________________________

организаций, их реквизиты, виды работ, выполнявшихся каждой из них

4. Проектно-сметная документация на строительство разработана

проектировщиком ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование организации и ее реквизиты

5. Исходные данные (технические условия) для проектирования выданы

___________________________________________________________________________

наименование научно-исследовательских,

изыскательских и других организаций,

___________________________________________________________________________

их реквизиты.

6. Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

наименование органа,

___________________________________________________________________________

утвердившего проектно-сметную документацию

на объект (очередь, этап)

___________________________________________________________________________

" " __________ 20 г. N ____________

7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

Начало работ _________________________

месяц, год

Окончание работ ______________________

месяц, год

8. Предъявленная исполнителем работ к приемке _________________________

наименование системы

имеет следующие основные показатели (характеристики):

9. На объектах системы оповещения установлено оборудование, в том числе

ЗИП, предусмотренное проектом в количестве согласно приложению к акту.

При обнаруженных фактах несоответствия номенклатуры, комплектности,

адреса места размещения, либо монтажа ТСО - их перечислить.

Примечание: форма приложения к акту:

10. Наличие необходимой эксплуатационно-технической документации на ТСО

и инструкций (документации) оперативному дежурному и техническому персоналу

органов повседневного управления и операторов связи и вещания,

задействуемых для оповещения населения по действиям при обеспечении

передачи сигналов и экстренной информации оповещения и в экстренных

ситуациях при авариях в системе оповещения (сетях связи).

11. Выполнение мероприятий по исключению несанкционированного

задействования ТСО и системы оповещения, предусмотренных проектной

документацией на систему оповещения и эксплуатационно-технической

документацией на ТСО.

При обнаруженных фактах несоответствия - их перечислить.

12. Соответствие проектной документации измеренных зон звукопокрытия

ТСО системы оповещения (Измеренные и расчетные показатели указать в

приложении).

Примечание: Форма приложения к акту:

13. Решение (вывод) приемочной комиссии:

Предъявленная к приемке _______________________________________________

наименование системы оповещения

выполнена в соответствии с проектно-сметной документацией, отвечает

нормативным правовым актам, санитарным, экологическим, пожарным,

строительным нормам и правилам и государственным стандартам и рекомендуется

к вводу в эксплуатацию (либо не соответствует и указываются причины

несоответствия и невозможности принятия системы в эксплуатацию).

Члены комиссии:

представители

заказчика:

_____________________________ _____________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

_____________________________ _____________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

_____________________________ _____________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

представители генерального

подрядчика (субподрядчиков):

_____________________________ _____________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

_____________________________ _____________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

_____________________________ _____________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

представители проектировщика:

_____________________________ _____________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

_____________________________ _____________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

представители других

заинтересованных

органов и организаций:

_____________________________ _____________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

_____________________________ _____________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

_____________________________ _____________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи