Приложение № 12
к Правилам внутреннего распорядка, утвержденным приказом Министерства юстиции Российской Федерации
от 29.07.2002 № 210
На лицевом счете имеется		руб.	Квит. №		
из них заработанных в ИУ		руб.	Осужденный		
				
			(фамилия, имя, отчество)	

Бухгалтер  	

“		”		200		 г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить мне приобрести следующие товары:
№ п/п	Наименование товара	Количество	Отпущено	
			кол-во	сумма	
1	2	3	4	5	

					
Итого  	

(подпись осужденного)
РАСПИСКА
Товары на сумму  
(прописью)
получил. Эту сумму прошу списать с моего лицевого счета.
Осужденный		
	(подпись осужденного)	

Начальник отдела специального учета		
	(фамилия)	

(подпись)
“		”		200		 г.