Приложение 2
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 4 февраля 2021 г. № 28п
Форма
В  
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Уведомление об отзыве уведомления
о запрете рассмотрения заявления застрахованного лица о переходе (заявления застрахованного лица о досрочном переходе), поданного любыми иными
способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации лично
застрахованным лицом
	- уведомление подается застрахованным лицом лично	

	- уведомление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком Х)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Пол:	мужской		
			
	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

	.

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия 1)

	,

прошу аннулировать поданное уведомление о запрете рассмотрения заявления о переходе (заявления о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации лично застрахованным лицом.
										
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя застрахованного лица)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи