Приложение 3
к Методическим рекомендациям по организации и
проведению документальной проверки представленных
страхователями индивидуальных сведений о трудовом
стаже и заработке (вознаграждении), доходе
застрахованных лиц в системе государственного
пенсионного страхования
Приложение к Акту №		от		
СПРАВКА *
по проверке достоверности индивидуальных сведений застрахованного лица в части специального трудового стажа, дающего право на пенсию по старости (по возрасту)
в связи с особыми условиями труда и за выслугу лет за 	г.

Город (район)		“		”		200		г.	
			(дата проведения проверки)				
Мною (нами), 
(должность, Ф.И.О. проверяющего)
в присутствии 
(Ф.И.О., должность представителя страхователя)

(наименование организации (страхователя))
проведена проверка первичных документов, послуживших основанием для заполнения индивидуальных сведений в части специального трудового стажа, дающего право на пенсию по старости (по возрасту) в связи с особыми условиями труда и за выслугу лет

	шт. за период с		по		

(Ф.И.О., страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица,

должность)
Для проверки представлены следующие документы:
При оформлении справки необходимо указывать реквизиты всех проверяемых документов (дату регистрации, год утверждения штатного расписания (перечня), кем и когда утверждено)
1. О профиле, статусе, структуре организации: 
(правовой статус организации,

свидетельство о государственной регистрации, устав, положение, учредительный договор,

лицензия на право ведения той или иной деятельности, штатное расписание или штатный перечень и др.)

_________________________
* Справка составляется по каждому застрахованного лицу, а также может быть составлена по участку, цеху, производству в целом (в этом случае перечисляются Ф.И.О. и номера индивидуальных лицевых счетов всех застрахованных лиц, сведения о которых были проверены).

2. По личному составу 
(приказы о приеме (увольнении), о переводе на работу, о предоставлении отпуска,

о совмещении профессий, об установлении нормы рабочего времени, о фактическом рабочем времени,

о закреплении за подразделением определенного оборудования, механизмов и систем (устройств),

тарификационный список, лицевой счет, табель учета рабочего времени, расчетно-платежные ведомости

и др.)

3. О подтверждении ежедневной занятости в течение полного рабочего дня на работах, дающих право на льготное пенсионное обеспечение (не менее 80% рабочего времени)

(рабочий журнал, технический журнал, журнал заданий, журналы дежурства с указанием времени работы и

объема ежедневно выполненных работ, рабочая книга бригадира, наряды на выполнение работ,

нормированное задание, табель учета рабочего времени, путевой лист шофера, журнал учета

лучевой нагрузки, журнал учета отработанного времени и др.)

4. Технические и другие документы, подтверждающие наличие оборудования, аппаратуры и т.п., а также процесс выполнения работ

(технический паспорт оборудования, инвентарный список основных средств (оборудования),

расстановка оборудования, технология производства, технологическая планировка цеха,

маркшейдерские документы, график проведения ППО и ППР и др.)

Другие, кроме представленных, документы, подтверждающие юридическую значимость факта работы в условиях, дающих право на пенсию по старости (возрасту) в связи с особыми условиями труда и за выслугу лет, в организации не ведутся и не могут быть предъявлены

(подпись должностного лица)
В результате проверки выявлено:
По специальному трудовому стажу (указать расхождения, выявленные в ходе проверки первичных документов застрахованного лица) 

Заключение:
индивидуальные сведения признаны (не признаны) достоверными (недостоверными) и подлежат (не подлежат) включению в лицевой счет застрахованного лица

(Ф.И.О., страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица)
Администрации  	рекомендовано:
(наименование организации)

представить корректирующие формы индивидуальных сведений в срок до 

на застрахованное лицо 

по специальному трудовому стажу: 

Подпись проверяющего:		/		/	

М.П.	Подпись страхователя:		/		/