Приложение
к Указанию Банка России
от 2 февраля 2021 года № 5720-У «О порядке уведомления лиц, включенных в список инсайдеров, об их включении в такой список и исключении из него»
Рекомендуемый образец
Исх.		

от	«		»		20		г.	
Уведомление
о включении лиц в список (исключении из списка)
№	Название реквизита	Заполняется уведомляющим
лицом	

1	2	3	
1	Сведения об уведомлении	
1.1	Порядковый номер и дата составления уведомления		
2	Сведения в отношении уведомляющего лица	
2.1	Наименование (для уведомляющего лица, являющегося российским юридическим лицом – некоммерческой организацией, органом, организацией, указанным в пункте 9 статьи 4 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ «О противодействии неправомерному использованию инсайдерской информации и манипулированию рынком и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 27 июля 2010 года 
№ 224-ФЗ), иностранным юридическим лицом), полное фирменное наименование (для уведомляющего лица, являющегося российским юридическим лицом – коммерческой организацией)		
2.2	Место нахождения и (или) адрес для направления почтовой корреспонденции (при наличии)		
2.3	Основной государственный регистрационный номер 
(далее – ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (далее – ИНН) (при наличии)		
2.4	Код иностранной организации (далее – КИО) 
(при наличии) и цифровой код страны регистрации по Общероссийскому классификатору стран мира (далее – ОКСМ)		
2.5	Регистрационный номер в стране регистрации		
2.6	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 
(при наличии)		
2.7	Номер контактного телефона и (или) адрес электронной почты для обращений инсайдеров 
(лиц, исключенных из списка)		
2.8	Номер пункта статьи 4 Федерального закона 
от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ, относящий уведомляющее лицо к инсайдерам		
3	Сведения в отношении инсайдера (лица, исключенного из списка)	
В отношении инсайдера (лица, исключенного из списка), являющегося российским или иностранным юридическим лицом (иностранной организацией, не являющейся юридическим лицом в соответствии с правом страны, где эта организация учреждена)	
3.1	Полное фирменное наименование (для инсайдера (лица, исключенного из списка), являющегося российским юридическим лицом – коммерческой организацией), наименование (для инсайдера (лица, исключенного из списка), являющегося российским юридическим лицом – некоммерческой организацией, иностранным юридическим лицом, иностранной организацией, не являющейся юридическим лицом в соответствии с правом страны, где эта организация учреждена)		
3.2	Место нахождения и (или) адрес для направления почтовой корреспонденции (при наличии)		
3.3	ОГРН, ИНН (при наличии)		
3.4	КИО (при наличии) и ОКСМ		
3.5	Регистрационный номер в стране регистрации		
3.6	Финансовый инструмент, иностранная валюта и (или) товар		
3.7	Основание для включения инсайдера в список		
3.8	Основание, в силу которого инсайдер (лицо, исключенное из списка) перестал соответствовать положениям статьи 4 Федерального закона 
от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ		
3.9	Информация о включении инсайдера в список (исключении лица, исключенного из списка, из списка) и дате такого включения (исключения)		
В отношении инсайдера (лица, исключенного из списка), являющегося физическим лицом	
3.10	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)		
3.11	Дата рождения		
3.12	Место рождения (при наличии таких сведений)		
3.13	Должность, которую инсайдер (лицо, исключенное из списка) занимает в уведомляющем лице 
(при наличии)		
3.14	Финансовый инструмент, иностранная валюта и (или) товар		
3.15	Основание для включения инсайдера в список		
3.16	Основание, в силу которого инсайдер (лицо, исключенное из списка) перестал соответствовать положениям статьи 4 Федерального закона 
от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ		
3.17	Информация о включении инсайдера в список (исключении лица, исключенного из списка, из списка) и дате такого включения (исключения)		
4	Информационное сообщение о требованиях Федерального закона от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ, предусмотренное пунктом 2 части 1 статьи 9 Федерального закона
от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ	

(инициалы, фамилия)	

(подпись)		(наименование должности, дата подписи)	

Примечания.
1. В строке 1.1 указывается порядковый номер и дата составления уведомления, которое направляется инсайдерам (лицам, исключенным из списка).
2. Строка 2.3 заполняется уведомляющим лицом, являющимся российским юридическим лицом, органом, организацией, указанным в пункте 9 статьи 4 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ.
3. Строка 2.4 заполняется уведомляющим лицом, являющимся иностранным юридическим лицом, не имеющим ОГРН, ИНН, но имеющим КИО.
4. Строка 2.5 заполняется уведомляющим лицом, являющимся иностранным юридическим лицом, не имеющим ОГРН, ИНН и КИО.
5. В строке 2.8 указывается лицо, предусмотренное статьей 4 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ, которым является уведомляющее лицо, с указанием номера пункта статьи 4 Федерального закона
от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ).
6. Строка 3.3 заполняется в отношении инсайдера (лица, исключенного из списка), являющегося российским юридическим лицом.
7. Строка 3.4 заполняется в отношении инсайдера (лица, исключенного из списка), являющегося иностранным юридическим лицом, иностранной организацией, не являющейся юридическим лицом в соответствии с правом страны, где эта организация учреждена, не имеющего ОГРН, ИНН, но имеющего КИО.
8. Строка 3.5 заполняется в отношении инсайдера (лица, исключенного из списка), являющегося иностранным юридическим лицом, иностранной организацией, не являющейся юридическим лицом в соответствии с правом страны, где эта организация учреждена, не имеющего ОГРН, ИНН и КИО.
9. В строках 3.6 и 3.14 указывается финансовый инструмент, иностранная валюта и (или) товар, к инсайдерской информации о которых у инсайдера имеется доступ.
10. В строках 3.7 и 3.15 указывается один или несколько номеров пунктов статьи 4 Федерального закона
от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ, а также описывается основание включения инсайдера в список.
11. В строках 3.8 и 3.16 указывается один или несколько номеров пунктов статьи 4 Федерального закона
от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ, а также описывается основание, в силу которого лицо перестало соответствовать положениям статьи 4 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ.
12. В строках 3.9 и 3.17 указывается информация о включении инсайдера в список (исключении лица, исключенного из списка, из списка) и дате такого включения (исключения).
13. Строка 3.13 заполняется в отношении инсайдера (лица, исключенного из списка), являющегося работником уведомляющего лица, направляющего уведомление. Указывается должность, которую в нем занимает инсайдер (лицо, исключенное из списка).
14. В строке 4 приводится информация о требованиях Федерального закона от 27 июля 2010 года № 224-ФЗ.
15. Подпись проставляется в случае направления способами, указанными в абзацах втором и пятом пункта 2 настоящего Указания.
16. Наименование должности, дата подписи указываются в случае оформления на бумажном носителе.