Постановление Правительства РФ от 27.07.2002 N 574 (ред. от 24.08.2004) "О порядке и условиях проведения в 2002 - 2003 годах реструктуризации и списания задолженности юридических лиц, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по...

Приложение N 4. Анкета организации (предприятия)

Приложение N 4

к Правилам

проведения в 2002 - 2003 годах

реструктуризации и списания

задолженности юридических лиц,

субъектов Российской Федерации

и муниципальных образований по

привлеченным Российской Федерацией

целевым иностранным кредитам

(заимствованиям) и кредитам

(ссудам) в иностранной валюте,

предоставленным за счет средств

федерального бюджета

Список изменяющих документов

(в ред. Постановлений Правительства РФ от 03.10.2002 N 731,

от 17.07.2003 N 434)

(см. текст в предыдущей редакции)

АНКЕТА ОРГАНИЗАЦИИ (ПРЕДПРИЯТИЯ)

Полное наименование организации с указанием ее организационно-

правовой формы ___________________________________________________

Сокращенное наименование организации _____________________________

Код ИНН __________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Номер документа, подтверждающего факт внесения записи об

организации как юридическом лице в Единый государственный реестр

юридических лиц __________________________________________________

Дата государственной регистрации _________________________________

Место государственной регистрации ________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Факс _____________________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, телефон _________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон ______________________________

Код ОКОНХ (отрасль) ______________________________________________

Код ОКДП (вид деятельности) ______________________________________

Код ОКФС (форма собственности) ___________________________________

Код ОКАТО (местонахождение) ______________________________________

Код ОКОПФ (организационно-правовая форма) ________________________

Код ОКОГУ (орган управления) _____________________________________

Размер уставного капитала, тыс. рублей ___________________________

Доля государства в уставном капитале, процентов __________________

Принадлежность к категории крупных, экономически или социально

значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения) ___

__________________________________________________________________

Принадлежность к холдинговым структурам (с указанием наименования

холдинга) ________________________________________________________

Численность работников, человек __________________________________

Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) ____

__________________________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС),

тыс. рублей:

за последний отчетный год ________________________________________

за последний отчетный период _____________________________________

Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей:

за последний отчетный год ________________________________________

за последний отчетный период _____________________________________

Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток)),

тыс. рублей:

за последние 4 квартала __________________________________________

за последний отчетный год ________________________________________

за последний отчетный период _____________________________________

Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату),

тыс. рублей ______________________________________________________

Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату),

тыс. рублей ______________________________________________________

Выверенная с банком-агентом сумма подлежащих реструктуризации

обязательств по договору от "__" ______________ ____ г., всего

(указывается отдельно по каждому долговому обязательству, с

указанием валюты обязательств) ___________________________________

в том числе:

консолидированная задолженность ______________________________

пени и штрафы ________________________________________________

Отношение суммы реструктурируемых обязательств к величине годовой

прибыли от обычной деятельности, лет _____________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине годовой прибыли от

обычной деятельности, лет ________________________________________

Доля реструктурируемой задолженности в сумме всех обязательств,

процентов ________________________________________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине собственных

средств __________________________________________________________

Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств:

вид обеспечения __________________________________________________

сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость

предмета залога) _________________________________________________

краткое описание предмета залога (для залога имущества) __________

__________________________________________________________________

дата и номер договора ____________________________________________

Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств:

вид обеспечения __________________________________________________

сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость

предмета залога) _________________________________________________

__________________________________________________________________

краткое описание предмета залога (для залога имущества) __________

__________________________________________________________________

Дата составления: _______________________ 200_ г.

Наименование должности

руководителя _________________________________ Ф.И.О., подпись

Главный бухгалтер ____________________________ Ф.И.О., подпись

М.П.

Приложение N 3. Заявление о проведении реструктуризации задолженности перед федеральным бюджетом