Приложение 6
к Стандартам эмиссии
дополнительных акций, акций,
размещаемых путем конвертации, облигаций,
конвертируемых в дополнительные акции,
и их проспектов
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА РЕГИСТРАЦИЮ ОТЧЕТА
ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ
(Составляется отдельно для каждого выпуска ценных бумаг.)
	
(полное фирменное наименование (наименование) эмитента)	
просит зарегистрировать отчет об итогах выпуска:		
	(указываются вид, категория (тип),	
	
форма, количество, номинальная стоимость и способ размещения ценных бумаг)	
зарегистрированных		
	(указывается дата государственной регистрации выпуска ценных бумаг и
государственный регистрационный номер)	
размещенных в соответствии с		
	(указываются соответствующее решение о выпуске	
	
ценных бумаг, орган (должностное лицо) эмитента, его утвердивший, дата и номер протокола)	
Место нахождения, почтовый адрес эмитента и контактные телефоны		
	(указываются	
	
место нахождения эмитента, его почтовый адрес и контактные телефоны)	
Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для регистрации отчета об итогах выпуска ценных бумаг.
Наименование должности руководителя
				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
Дата "		"		200		г.	М.П.