Приложение № 1
к приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 16.12.2020 № 309н
Форма
В  
(наименование таможенного органа (с указанием кода таможенного органа)
от  

(резидент Арктической зоны Российской Федерации (наименование организации, содержащее указание на ее организационно-правовую форму (сокращенное наименование, если такое наименование предусмотрено учредительным документом юридического лица), основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП), присвоенные юридическому лицу в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, адрес места нахождения юридического лица – для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, по которому постоянно проживает или зарегистрировано физическое лицо, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) и сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица – для физического лица)
							
Регистрационный №		/		/		/ЗВР	
							
Заявление
на вывоз товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, с территории Арктической зоны
Российской Федерации, на которой применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны, на остальную часть таможенной территории Евразийского экономического союза без завершения действия таможенной процедуры свободной таможенной зоны для совершения операций, предусмотренных подпунктами 1 и 2 пункта 4 статьи 205 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза
Прошу разрешить вывоз товаров на остальную часть таможенной территории Евразийского экономического союза без завершения действия таможенной процедуры свободной таможенной зоны на основании части 3 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 193-ФЗ «О государственной поддержке предпринимательской деятельности в Арктической зоне Российской Федерации» в отношении товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и находящихся на территории участка Арктической зоны Российской Федерации, на котором создана зона таможенного контроля

в соответствии с  	, согласно представленным ниже
(реквизиты приказа таможенного органа о создании зоны таможенного контроля)
сведениям на		л.	
1. Цели вывоза товаров (операции, предусмотренные подпунктами 1 и 2 пункта 4 статьи 205 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза):  

2. Место совершения операций, предусмотренных подпунктами 1 и 2 пункта 4 статьи 205 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза, с указанием адреса места нахождения производственных или иных мощностей, на территории которых операции будут совершаться  

3. Лицо (лица), которое(ые) непосредственно будет(ут) совершать операции, указанные в пункте 1 Заявления, за пределами территории участка резидента Арктической зоны Российской Федерации:  

4. Реквизиты документа (документов), подтверждающего(их) передачу вывозимых товаров лицу, которое будет непосредственно совершать операции, указанные в пункте 1 Заявления:  

5. Срок обратного ввоза товаров на участок резидента Арктической зоны Российской Федерации (с учетом целей и обстоятельств вывоза товаров (в том числе способов транспортировки товаров):  

6. Сведения о товарах, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) товарах, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, которые временно вывозятся без завершения таможенной процедуры свободной таможенной зоны на основании части 3 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 193-ФЗ «О государственной поддержке предпринимательской деятельности в Арктической зоне Российской Федерации».
Раздел 1. Товары, являющиеся оборудованием, помещенным под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, введенным в эксплуатацию
(или его частью, агрегатом, узлом), и используемым резидентом Арктической зоны Российской Федерации для реализации соглашения об осуществлении инвестиционной деятельности, вывозимые в соответствии с подпунктом 1 пункта 4 статьи 205 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза.
№
п/п	Оборудование	Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны	
	наименование оборудования	вид (класс) оборудования
в соответствии со стандартами, техническими условиями	сведения
о постановке оборудования на баланс Заявителя в качестве основных средств/номер счета	сведения о вводе оборудования
в эксплуатацию	наименование товара (оборудования, части, узла, агрегата)	идентификационные признаки товара (тип, марка, модель, количественные и качественные характеристики товара)	регистрационный номер декларации на товары,
в соответствии с которой товар, являющийся оборудованием, помещен под таможенную процедуру	номер товара из декларации на товары	количество вывозимого товара/
единица измерения	примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

Раздел 2. Товары, помещенные под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) товары, изготовленные (полученные) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, вывозимые в соответствии с подпунктом 2 пункта 4 статьи 205 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза.
№
п/п	Наименование товара	Характеристики товара	Регистрационный номер декларации на товары, в соответствии с которой товар был помещен под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) реквизиты документа бухгалтерского учета (наименование, дата, номер),
в соответствии с которым вывозимый товар, изготовленный (полученный) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, учтен Заявителем	Номер товара из декларации на товары	Количество вывозимого товара/единица измерения количества	Примечание	
		классификационный код товар	идентификационные признаки товара (тип, марка, модель, количественные и качественные характеристики товара)					
1	2	3	4	5	6	7	8	

7. Опись представленных документов, в соответствии с частью 4 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 193-ФЗ
«О государственной поддержке предпринимательской деятельности в Арктической зоне Российской Федерации».
№
п/п	Наименование документа	Реквизиты и дата документа	Количество листов	
1	2	3	4	

					
(резидент Арктической зоны)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)