ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к Правилам подсчета и
подтверждения страхового
стажа для установления
трудовых пенсий
В  
(наименование территориального органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы,
ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом,
достигшим возраста 80 лет
Я,  
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  
(почтовый индекс, адрес)
Дата рождения “		”		г.	
Документ, удостоверяющий личность  
(вид документа)
серия		номер		кем и когда выдан	

в период с “		”		г. по “		”		г. осуществлял(а) уход	
за гражданином  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающим (проживавшим) по адресу  
(почтовый индекс, адрес)
	, который в период осуществления ухода являлся

инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, лицом, достигшим возраста 80 лет (нужное подчеркнуть).
Прошу установить указанный период ухода в целях включения в страховой стаж в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 11 Федерального закона “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”.
“		”		20		г.	
			(дата подачи заявления)				

(подпись лица, осуществляющего уход)