Штамп
территориального налогового органа	ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к Правилам подсчета и
подтверждения страхового стажа
для установления трудовых пенсий	
от		№				
		
С П Р А В К А
Выдана индивидуальному предпринимателю

(свидетельство о государственной регистрации от “		”		г. №		,	
выданное  	) в том, что:

в период с “		”		года по “		”		года на его доход,	
полученный в результате осуществления предпринимательской деятельности с применением упрощенной системы налогообложения, учета и отчетности в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 1995 г. № 222-ФЗ “Об упрощенной системе налогообложения, учета и отчетности для субъектов малого предпринимательства”, был начислен единый социальный налог (взнос), подлежащий зачислению в Пенсионный фонд Российской Федерации.
Суммарный доход за указанные периоды составил:
	год		рублей		коп.	
	год		рублей		коп.	
	год		рублей		коп.	
	год		рублей		коп.	
	год		рублей		коп.	
Основание выдачи справки  

Сведения о наличии или отсутствии просроченной задолженности по взносам в Пенсионный фонд Российской Федерации в настоящей справке указываются по состоянию на 1 января 2001 г.
Справка выдана для целей пенсионного обеспечения.
Руководитель территориального
налогового органа
М.П.	(подпись)
Прошу установить указанный период ухода в целях включения в страховой стаж в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 11 Федерального закона “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”.
“		”		20		г.	
			(дата подачи заявления)				

(подпись лица, осуществляющего уход)