Приложение
к приказу Минсельхоза России
от 15 октября 2020 г. № 610
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменения в разрешение на добычу (вылов)
водных биологических ресурсов
В  
(наименование органа, выдавшего разрешение
на добычу (вылов) водных биологических ресурсов)

(сведения о заявителе (полное и сокращенное наименования (последнее – при наличии) для юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) для индивидуального предпринимателя и физического лица)

прошу внести изменение в разрешение на добычу (вылов) водных биологических ресурсов (далее – разрешение).
1. Номер и дата выдачи разрешения:  

2. Сведения, содержащиеся в разрешении, подлежащие изменению:

3. Сведения, которые необходимо внести в разрешение:  

4. Основание внесения изменения в разрешение 1:  

5. Сведения о документах, подтверждающих обоснованность внесения изменения в разрешение (указываются в случае изменения выделенных пользователю квот (объемов) добычи (вылова) водных биологических ресурсов и (или) сведений о лицах, которым предоставлено право на добычу (вылов) водных биологических ресурсов, а также сведений о соответствии российского пользователя, собственника судна и судна требованиям Международного кодекса по управлению безопасной эксплуатацией судов и предотвращением загрязнения 2, 3):

(реквизиты правового акта об изменении выделенных пользователю квот (объемов) добычи (вылова) водных

биологических ресурсов и (или) реквизиты документа об изменении сведений о лицах, которым предоставлено

право на добычу (вылов) водных биологических ресурсов, сведения о соответствии российского пользователя,

собственника судна и судна требованиям Международного кодекса по управлению безопасной

эксплуатацией судов и предотвращением загрязнения)
6. Запрашиваемый вид внесения изменения (непосредственно в подлинник
разрешения или посредством телеграфной, электронной и иной связи 4):

7. Запрашиваемый способ получения подлинника разрешения с внесенным изменением (лично или посредством почтового отправления с указанием почтового адреса, по которому должен быть направлен подлинник разрешения, в случае внесения изменения непосредственно в подлинник разрешения:

8. Номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии) заявителя:

	.

Подпись и печать (при ее наличии) заявителя:  	

(при направлении заявления в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью 5, или с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» представление оттиска печати и собственноручной подписи не требуется)