Приложение № 5
к Положению (п. 69)
Рекомендуемый образец
Начальнику 8 Управления Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации
ЗАЯВКА
на продление срока действия сертификата соответствия
Полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя, адрес места нахождения:

Наименование и обозначение средства защиты информации:  

Номер и дата выдачи сертификата соответствия, который желает продлить заявитель:

Назначение и область применения средства защиты информации:  

Сведения об отсутствии изменений средства защиты информации за период действия сертификата соответствия:  

Установленный срок эксплуатации средства защиты информации (в соответствии
с рабочей конструкторской документацией):  

Срок, на который необходимо продлить сертификат соответствия:  

Сведения об осуществлении или о прекращении серийного производства *:

(если серийное производство прекращено, указать количество изготовленных образцов и их заводские номера)
			
(должность руководителя заявителя (лица, которое в силу федерального закона или учредительных документов выступает от его имени)		(подпись, инициал имени, фамилия)	
М.П. (при наличии)
			
(должность руководителя военного представительства Министерства обороны на предприятии заявителя
(при наличии военного представительства)		(подпись, инициал имени, фамилия)	
М.П.
			
(должность руководителя органа военного управления, осуществляющего функции государственного заказчика средства защиты информации)		(подпись, инициал имени, фамилия)	
М.П.