Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию и ремонту авиационной техники 
от 21 декабря 2020 г. № 4569
Форма
Бланк организации
Исх. от		20		г.	Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	
№						
Заявление
о переоформлении лицензии

(полное (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя)
просит переоформить лицензию на разработку, производство, испытание и ремонт авиационной техники
за №		, предоставленной		«		»		г.	
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с  
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 – 10 статьи 18 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Адрес в пределах места нахождения заявителя  

Почтовый адрес заявителя  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):

Телефон (факс) с указанием кода города  

Адрес электронной почты  

ОГРН		,		
			(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,
с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)	

ИНН		,		
			(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)	
В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить
в форме электронного документа;	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.	
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), контактные телефоны)
Приложение: документы по прилагаемой описи на  	л.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата  или иного лица, имеющего права действовать
от имени лицензиата)	
М.П.
(при наличии)