Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по хранению и уничтожению химического оружия, утвержденному приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. № 4469
Форма
Исх. от		20		г.	Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	
№						
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
в форме:
	выписки из реестра лицензий о принятом решении;	
	копии акта лицензирующего органа;	
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении лицензиата:

(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии), ОГРН, ИНН)
Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное):
	заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;	
	в форме электронного документа;	
	вручить представителю лицензиата.	
Для взаимодействия с Министерством выделен

(Ф.И.О., контактные телефоны)
					
(должность (при необходимости))		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))	
М.П.
(при наличии)