Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по хранению и уничтожению химического оружия, утвержденному приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. № 4469
Форма
Исх. от		20		г.	Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	
№						
Заявление
о прекращении деятельности лицензии

(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического лица,
его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и Ф.И.О. (отчество – при наличии) руководителя)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности
по  
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)
за №		, предоставленной		«		»		г.	
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
«О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании)
в связи с  	.

Адрес в пределах места нахождения заявителя

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):

Телефон (факс) с указанием кода города  

Адрес электронной почты (при наличии)  

ОГРН		,		
			данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	

ИНН		,		
			данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать 
от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)	
М.П.
(при наличии)