Приказ Министра обороны РФ от 18.01.2021 N 21 (ред. от 28.08.2023) "Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах...

Форма N 5. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)

Форма N 5

Место для фотографии

(печать воинской части

(организации) Вооруженных Сил

Российской Федерации, военного

комиссариата муниципального

образования (муниципальных

образований)

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего в военную профессиональную

образовательную организацию (военную образовательную

организацию высшего образования)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ________________

___________________________________________________________________________

(для военнослужащего, кроме того, указать воинское звание)

2. Место жительства ___________________________________________________

(для военнослужащего, кроме того,

___________________________________________________________________________

указать адрес и условное наименование воинской части (организации)

3. Перенесенные заболевания, увечья, данные диспансерного наблюдения: _

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению

профилактических прививок и лечению антибиотиками:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Результаты обязательных диагностических исследований, выполненных до

начала медицинского освидетельствования:

Наименование диагностических исследований

Дата, номер (при наличии), результат исследования

Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях

Рентгенография придаточных пазух носа

Общий (клинический) анализ крови

Тромбоциты крови

Общий анализ мочи

Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека

Исследование крови на маркеры гепатита B и C

Серологические реакции на сифилис

Исследование на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов

Электрокардиография в покое

Электрокардиография с физическими упражнениями

6. Отдельные показатели антропометрии, функций сердечно-сосудистой

системы, органов зрения и слуха:

Предварительное медицинское освидетельствование

Окончательное медицинское освидетельствование

1

2

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)

Динамометрия ручная (правая/левая кисть)

Функциональная проба с физической нагрузкой

в покое

после нагрузки

через 2 мин

в покое

после нагрузки

через 2 мин

Острота зрения

без коррекции

с коррекцией

без коррекции

с коррекцией

левый глаз

правый глаз

левый глаз

правый глаз

левый глаз

правый глаз

левый глаз

правый глаз

Рефракция

левый глаз

правый глаз

левый глаз

правый глаз

Цветоощущение

Внутриглазное давление

Шепотная речь

7. Результаты медицинского освидетельствования:

Предварительное медицинское освидетельствование

Окончательное медицинское освидетельствование

1

2

Врач-терапевт

Врач-хирург

Врач-невролог

Врач-психиатр

Врач-офтальмолог

Врач-оториноларинголог

Врач-стоматолог

Врач-дерматовенеролог

Врачи других специальностей

8. Заключение военно-врачебной комиссии при предварительном

медицинском освидетельствовании: __________________________________________

(указать

___________________________________________________________________________

наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. Протокол N ___________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

8.1 Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________

___________________________________________________________________________

8.2 Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

8.3 Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

9. Заключение военно-врачебной комиссии при окончательном медицинском

освидетельствовании: ______________________________________________________

(указать

___________________________________________________________________________

наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. Протокол N ___________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 4. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство (в том числе в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом) Форма N 6. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военный учебный центр при федеральной государственной образовательной организации высшего образования