Исследования 2-й линии терапии

Пазопаниб** и сорафениб** продемонстрировали преимущество БПВ по сравнению с плацебо в рандомизированных исследованиях III фазы, сунитиниб** - в исследовании II фазы [178, 184, 185].

В исследовании III фазы сравнивали эффективность применения сорафениба** и плацебо после прогрессирования, отмеченного на фоне проведения предшествующей системной иммунотерапии. БПВ в группе сорафениба** оказалась достоверно выше, чем в группе плацебо (5,5 и 2,8 мес соответственно), что транслировалось в статистически незначимое увеличение ОВ (17,8 и 14,3 мес соответственно). Сорафениб** чаще, чем другие антиангиогенные препараты, вызывал развитие кожной токсичности (ладонно-подошвенный синдром - 33%, сыпь - 28%, алопеция - 27%) [184].

Эверолимус** сравнивали с плацебо во 2-й и последующих линиях терапии сПКР, резистентного к предшествующему антиангиогенному лечению, в рандомизированном исследовании III фазы RECORD-1. Эверолимус** продемонстрировал преимущество БПВ по сравнению с плацебо (4,9 и 1,9 соответственно) во всех подгруппах пациентов независимо от количества линий и вида предшествующей терапии, но не влиял на ОВ. Специфическими НЯ на фоне терапии эверолимусом** являлись стоматит (42%), инфекция (13%), пульмонит (14%) и такие лабораторные отклонения, как гипергликемия (8%) и гиперлипидемия (18%) [186].

В рандомизированном исследовании III фазы AXIS #акситиниб** обеспечивал значимо БПВ, чем сорафениб** у пациентов, ранее получавших ИФН-** (12,1 и 6,5 мес соответственно) и сунитиниб** (6,7 и 4,7 мес соответственно), не давая достоверного выигрыша у немногочисленных пациентов, которым ранее назначались бевацизумаб** с ИФН-** и темсиролимус. #Акситиниб** чаще всего вызывал развитие таких НЯ, как АГ (40%), диарея (55%), слабость (39%); отмечена возможность кумулятивной токсичности последовательной терапии TKI [187].

В исследовании III фазы METEOR, включившем больных распространенным ПКР, прогрессирующим на фоне или после 1 и более линий VEGF-таргетной терапии, кабозантиниб сравнивали с эверолимусом**. ЧОО в группах кабозантиниба и эверолимуса** составила 17 и 3% соответственно. Кабозантиниб продемонстрировал убедительное увеличение БПВ (7,4 и 3,8 мес соответственно, p < 0,0001), которое транслировалось в преимущество ОВ (21,4 и 16,5 мес соответственно, p < 0,001). Частота НЯ в группах кабозантиниба и эверолимуса** не различалась (100 и 99% соответственно). Наиболее частыми тяжелыми НЯ на фоне терапии кабозантинибом были АГ (15%), диарея (13%) и слабость (11%); редукция дозы кабозантиниба потребовалась в 60%, прекращение лечения из-за НЯ - в 9,1% случаев [188].

Рандомизированное исследование II фазы 205 включило 153 пациентов сПКР, прогрессирующим после 1 линии антиангиогенной терапии, рандомизированных в 3 лечебных группы, в которых назначали ленватиниб**, эверолимус** или ленватиниб** в комбинации с эверолимусом**. Комбинированная таргетная терапия обеспечивала достоверное преимущество БПВ (14,6 мес) по сравнению с монотерапией ленватинибом** (7,4 мес) и эверолимусом** (5,5 мес). Различия БПВ привели к увеличению ОВ в группе комбинированного лечения по сравнению с монотерапией ленватинибом** и эверолимусом** (25,5, 19,1 и 15,4 мес соответственно). Частота НЯ на фоне комбинированной таргетной терапии составила 74,5% при частоте осложнений III - IV степеней тяжести, достигшей 35,3%. Профиль токсичности ленватиниба** с эверолимусом** в исследовании 205 был комбинированным и включал НЯ, свойственные как TKI, так и блокаторам mTOR [189].

Ниволумаб** сравнивали с эверолимусом** во 2-й линии терапии распространенного сПКР, резистентного к антиангиогенной терапии, в рамках рандомизированного исследования III фазы CheckMate 025. Ниволумаб** достоверно увеличивал ОВ (15,8 и 19,7 мес соответственно, p = 0,0005) и ЧОО (21,5 и 3,9% соответственно, p < 0,0001) по сравнению с эверолимусом**, не оказывая влияния на БПВ (4,6 и 4,4 мес соответственно, p = 0,11). Преимущество ОВ в группе иммунотерапии не зависело от статуса PD-L1. Наиболее частыми НЯ, ассоциированными с терапией ниволумабом**, являлись слабость (33%), тошнота (14%), зуд (14%), диарея (12%) и снижение аппетита (12%) [190].

Лекарственная терапия нПКР не изучалась в рандомизированных исследованиях III фазы. В программах расширенного доступа было показано, что прогноз пациентов нПКР хуже, чем у пациентов со светлоклеточными опухолями. Имеются данные об эффективности темсиролимуса, эверолимуса**, сунитиниба** и сорафениба** при нПКР [180, 191 - 193].

Наиболее распространенными вариантами нПКР являются папиллярные раки 1 и 2-го типов. В исследовании RAPTOR медиана БПВ у пациентов с папиллярным ПКР 1 и 2-го типов, получавших эверолимус**, составила 3,7 мес [194]. В рандомизированном исследовании II фазы ESPN (n = 73), сравнивавшем эверолимус** и сунитиниб** при нПКР, медиана БПВ в группах составила 4,1 и 6,1 мес соответственно (p > 0,05). На основании результатов систематического анализа, включившего данные исследований ESPN, RECORD-3 и ASPEN, сунитиниб** и - в меньшей степени - эверолимус** остаются предпочтительными опциями для лечения этой группы пациентов [195]. Желательно включение пациентов с нПКР в клинические исследования.

Результаты ключевых исследований, определяющих алгоритм выбора терапии у больных ПКР, консолидированы в табл. 4.

Таблица 4. Результаты ключевых исследований лекарственной терапии при ПКР

- В 1-й линии терапии с ПКР группы хорошего прогноза IMDC рекомендуется предпочтительное назначение комбинации пембролизумаба** с #акситинибом** (пембролизумаб** в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед в комбинации с #акситинибом** 5 мг 2 раза в сутки перорально ежедневно) [183, 195, 200] или монотерапии пазопанибом**, или монотерапии сунитинибом** [177 - 179, 183, 196 - 197].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- В качестве альтернативы в 1-й линии терапии сПКР группы хорошего прогноза IMDC рекомендуется назначение комбинации #авелумаба с #акситинибом** [233] (#авелумаб в дозе 10 мг/кг в/в капельно в течение 1 часа 1 раз в 2 недели, #акситиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- В качестве альтернативы в 1-й линии терапии сПКР группы хорошего прогноза IMDC рекомендуется назначение комбинации бевацизумаба** с ИФН-** [175, 176, 198].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- В 1-й линии терапии сПКР групп промежуточного и плохого прогноза IMDC рекомендуется предпочтительное назначение комбинации ниволумаба** с ипилимумабом** или комбинации пембролизумаба** с #акситинибом** (пембролизумаб** в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед, #акситиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально ежедневно) [182, 183, 193, 199, 200].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- В качестве альтернативы в 1-й линии терапии сПКР в группах промежуточного и плохого прогноза IMDC рекомендуется назначение комбинации #авелумаба с #акситинибом** (#авелумаб в дозе 10 мг/кг в/в капельно в течение 1 часа 1 раз в 2 недели, #акситиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально) [233].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- В качестве альтернативы в 1-й линии терапии сПКР в группах промежуточного и плохого прогноза IMDC рекомендуется монотерапия кабозантинибом, в группе плохого прогноза International Metastatic RCC Database Consortium - назначение монотерапии темсиролимусом [180, 181, 199, 201].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

- В терапии пациентов с ПКР всех групп прогноза IMDC, имеющих резистентность к антиангиогенной терапии TKI или антителами к VEGF, рекомендуется предпочтительное назначение монотерапии ниволумабом** или монотерапии кабозантинибом [188, 190, 202, 203].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- В качестве альтернативы в терапии пациентов с ПКР всех групп прогноза IMDC, имеющих резистентность к антиангиогенной терапии TKI или антителами к VEGF, рекомендуется назначение комбинации ленватиниба** с эверолимусом** или монотерапии #акситинибом** [187 - 189, 202, 204, 205].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- У отдельных пациентов, имеющих доказанную резистентность, противопоказания, непереносимость или отсутствие доступа к назначению режимов предпочтения или альтернативных режимов, рекомендуется назначение монотерапии эверолимусом** или монотерапии сунитинибом** или пазопанибом** [186, 202, 206, 207].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- В терапии пациентов с ПКР всех групп прогноза IMDC, резистентных к цитокиновой терапии, рекомендуется предпочтительное назначение монотерапии #акситинибом** или монотерапии пазопанибом** [177, 178, 187, 204 - 208].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

- В качестве альтернативы в терапии пациентов с ПКР всех групп прогноза IMDC, резистентных к цитокиновой терапии, рекомендуется назначение сунитиниба** [187, 202].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- У отдельных пациентов, имеющих доказанную резистентность, противопоказания, непереносимость или отсутствие доступа к назначению режимов предпочтения или альтернативного режима, рекомендуется назначение сорафениба** [184].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: алгоритм выбора режима лекарственной терапии у пациентов с ПКР представлен в табл. П4 Приложения Б.

- Рекомендуется проводить оценку эффективности проводимой лекарственной терапии ПКР каждые 2 - 3 мес от начала лечения. Пациентам с измеряемыми опухолевыми очагами, получающим антиангиогенную терапию, оценка эффекта производится по критериям RECIST; пациентам, получающим ингибиторы PD-1/PD-L1, - по критериям iRECIST. В случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания возможно назначение контрольного обследования раньше намеченного срока [177 - 179, 181 - 189, 208].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).