3.4.1. Лекарственные препараты с доказанной эффективностью у пациентов с ПКР, зарегистрированные на территории РФ, и режимы их дозирования

Рекомендации по назначению и применению указанных ниже лекарственных препаратов представлены в подразделе 3.4.2.

- Антиангиогенные препараты

- Моноклональные антитела (антитела к VEGF)

- Бевацизумаб**

Бевацизумаб** - гуманизированные антитела, связывающие изоформы VEGF-A. Доза бевацизумаба** 10 мг/кг в/в капельно 1 раз в 2 нед. Препарат назначается в сочетании с ИФН-** с постепенной эскалацией дозы последнего от 3 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно в течение 1-й недели терапии, до 6 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно в течение 2-й недели терапии и до 9 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно - в течение 3-й и последующих недель терапии. При плохой переносимости ИФН- разовая доза его может быть снижена до 6 млн ЕД или 3 млн ЕД.

- Ингибиторы протеинкиназы (мультикиназные ингибиторы)

- Сорафениб**

Сорафениб** - пероральный мультикиназный ингибитор, угнетающий активность серин-треониновой киназы Raf-1, B-Raf, рецепторов VEGF 2-го типа (VEGFR-2) и PDGF (PDGFR), FMS-подобной тирозинкиназы-3 и c-KIT. Суточная доза - 800 мг (4 таблетки по 200 мг). Она назначается в 2 приема (2 таблетки 2 раза в сутки). При необходимости доза препарата может быть снижена до 400 мг 1 раз в сутки или до 400 мг через день.

- Сунитиниб**

Сунитиниб** - пероральный мультикиназный ингибитор ростовых факторов PDGFR, VEGFR, c-KIT и FMS-подобной тирозинкиназы-3, обладающий противоопухолевой и антиангиогенной активностью. Его доза составляет 50 мг/сут в течение 4 нед с последующим перерывом в течение 2 нед (режим 4/2). Полный цикл терапии составляет 6 нед. При необходимости доза препарата может быть снижена на 12,5 мг, до 37,5 мг/сут. У пациентов с плохой индивидуальной переносимостью режима 4/2 допустимо назначение сунитиниба** в дозе 50 мг/сут в течение 2 нед с последующим перерывом в течение 1 нед (режим 2/1).

- Пазопаниб**

Пазопаниб** - пероральный селективный ингибитор тирозинкиназ, VEGFR, PDGFR и c-KIT. Доза его составляет 800 мг 1 раз в сутки. При необходимости суточная доза препарата может быть уменьшена или увеличена с шагом 200 мг, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 800 мг и минимальная суточная доза не должна быть ниже 400 мг.

- #Акситиниб**

#Акситиниб** - пероральный высокоаффинный ингибитор тирозинкиназ, блокирующий VEGFR 1, 2 и 3-го типов. Начальная доза составляет 5 мг 2 раза в сутки с интервалом между приемами 12 ч. Пациентам, переносящим препарат в начальной дозе (5 мг 2 раза в сутки) без развития нежелательных реакций выше II степени тяжести согласно Общим критериям оценки степени тяжести нежелательных явлений (НЯ) (Common Terminology Criteria for Adverse Events - CTCAE) в течение 2 последовательных недель, при условии, что артериальное давление не превышает 150/90 мм рт. ст. и нет необходимости в приеме стандартной гипотензивной терапии, возможно повышение дозы до 7 мг 2 раза в сутки. Затем с использованием тех же критериев пациентам, переносящим #акситиниб** в дозе 7 мг 2 раза в сутки, возможно дальнейшее повышение дозы препарата до максимальной - 10 мг 2 раза в сутки. При необходимости допускается снижение дозы #акситиниба** до 3 мг 2 раза в сутки, затем - до 2 мг 2 раза в сутки.

- Ленватиниб**

Ленватиниб** - пероральный мультикиназный ингибитор FGFR 1-4, VEGFR 1-3, PDGFR-, а также рецепторов RET, KIT. Суточная доза ленватиниба** составляет 18 мг (1 капсула 10 мг и 2 капсулы 4 мг) 1 раз в сутки в комбинации с 5 мг эверолимуса** 1 раз в сутки. При необходимости суточная доза препарата может быть уменьшена или увеличена с шагом 4 мг, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 18 мг, а минимальная суточная доза не должна быть ниже 10 мг.

- Кабозантиниб

Кабозантиниб - пероральный мультикиназный ингибитор VEGFR-1-3, AXL, MET (рецептор фактора роста гепатоцитов), а также RET, рецепторов факторов роста стволовых клеток KIT, FLT3, ROS1, MER, TYRO3, TRKB и TIE-2. Доза кабозантиниба составляет 60 мг 1 раз в сутки. При необходимости доза препарата может быть уменьшена или увеличена с шагом 20 мг, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг и минимальная суточная доза не должна быть ниже 20 мг.

- Селективные иммунодепрессанты, ингибирующие mTOR

- Эверолимус**

Эверолимус** - пероральный ингибитор mTOR, блокирующий белковый комплекс TORC-1. Рекомендуемая доза для монотерапии составляет 10 мг 1 раз в сутки. При необходимости доза препарата может быть снижена до 5 мг/сут.

В комбинации с ленватинибом** эверолимус** назначается в дозе 5 мг/сут. Редукция дозы не предусмотрена.

- Темсиролимус

Темсиролимус - ингибитор mTOR, блокирующий белковый комплекс TORC-1. Доза темсиролимуса - 25 мг в/в капельно в течение 30 - 60 мин 1 раз в неделю. При необходимости доза препарата может быть снижена на 5 мг в неделю.

- Иммуномодуляторы

- Иммуностимуляторы: интерфероны

Интерферон-альфа** - провоспалительный цитокин, назначается в комбинации с бевацизумабом**. ИФН-** назначается в стартовой дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно в течение 1-й недели терапии. При отсутствии тяжелых НЯ доза повышается до 6 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно в течение 2-й недели терапии и до 9 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно в течение 3-й и последующих недель терапии. При плохой переносимости ИФН-** разовая доза препарата может быть снижена до 6 млн ЕД или 3 млн ЕД.

- Ингибиторы PD-1

Ниволумаб** - моноклональное антитело к PD-1. В качестве монотерапии ниволумаб** вводится в дозе 3 мг/кг или 240 мг каждые 2 нед или 480 мг каждые 4 нед в/в капельно; в комбинации с ипилимумабом** ниволумаб** вводится в дозе 3 мг/кг с последующим введением ипилимумаба** в тот же день в дозе 1 мг/кг в виде 30-минутной в/в инфузии каждые 3 нед, всего 4 введения. Далее проводится монотерапия препаратом ниволумаб** в дозе 3 мг/кг или 240 мг - 1-е введение через 3 нед после последнего совместного введения, далее каждые 2 нед или в дозе 480 мг - 1-е введение через 6 нед после последнего совместного введения, далее каждые 4 нед. Редукция дозы препарата не допускается.

Пембролизумаб** - моноклональное антитело к PD-1. Пембролизумаб** назначается в дозе 200 мг в/в капельно 1 раз в 3 нед в комбинации с #акситинибом** 5 мг 2 раза в сутки перорально [179]. Редукция дозы пембролизумаба** не предусмотрена. Редукция дозы #акситиниба** производится по схеме коррекции дозового режима монотерапии #акситинибом**.

- Ингибиторы PD-L1

#Авелумаб - человеческий иммуноглобулин G1 (IgG1), моноклональное антитело, направленное против лиганда программируемой клеточной смерти 1 (PD-L1). Препарат назначается в дозе 10 мг/кг в/в капельно в течение 1 часа 1 раз в 2 недели или в эквивалентной дозировке согласно инструкции по применению в комбинации с #акситинибом** 5 мг 2 раза в сутки перорально [233]. Редукция дозы #авелумаба не предусмотрена. Редукция дозы #акситиниба** производится по схеме коррекции дозового режима монотерапии #акситинибом**.

- Ингибиторы CTLA-4

Ипилимумаб** - моноклональное тело к CTLA-4. Рекомендуемая доза ипилимумаба** - 1 мг/кг в/в капельно 1 раз в 3 нед, 4 введения. Назначается в комбинации с ниволумабом** в дозе 3 мг/кг 1 раз в 2 нед в/в капельно.