Приложение Б

АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

Рис. 1. Блок-схема диагностики и лечения пациента с раком

молочной железы

Рис. 2. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических

мероприятий в зависимости от клинической группы рака

молочной железы

--------------------------------

Примечания:

<1> Неоадъювантная лекарственная терапия при I стадии рекомендуется только в рамках клинических исследований. Неоадъювантную ХТ рекомендуется проводить с использованием стандартных режимов (см. табл. 4, 5) и обязательным соблюдением рекомендуемой дозовой интенсивности (стандартные дозы и интервалы между курсами). При отсутствии необходимых материальных ресурсов, гарантирующих проведение рекомендуемой неоадъювантной лекарственной терапии (антрациклины и родственные соединения, таксаны, трастузумаб**, пертузумаб**, #Г-КСФ**), при первично операбельном РМЖ рекомендуется на первом этапе выполнить хирургическое лечение.

<2> Адъювантная ХТ не рекомендуется пациентам, получившим неоадъювантную ХТ в полном объеме. В тех случаях, когда неоадъювантная ХТ по каким-либо причинам не была полностью проведена до операции, рекомендуется проведение недостающих циклов в послеоперационном периоде. Пациентам РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и родственными соединениями и таксанами в полном объеме, при наличии инвазивной резидуальной опухоли, соответствующей RCB II - III или, при невозможности оценки по RCB, при резидуальной опухоли в регионарных лимфатических узлах (независимо от степени патоморфоза в первичной опухоли в молочной железе) или при резидуальной опухоли в молочной железе, соответствующей 0 - II степени лекарственного патоморфоза по Лавниковой (независимо от состояния регионарных лимфатических узлов) может быть назначена адъювантная ХТ #капецитабином** (2000 мг/м² в 1 - 14-й дни каждые 3 нед. в течение 6 мес.) [108].

<3> Пациентам HER2-положительным РМЖ, получившим неоадъювантную лекарственную терапию антрациклинами и родственными соединениями и/или таксанами в сочетании с трастузумабом** ( пертузумаб**), при наличии инвазивной резидуальной опухоли, соответствующей RCB II - III или, при невозможности оценки по RCB, при резидуальной опухоли в регионарных лимфатических узлах (независимо от степени патоморфоза в первичной опухоли в молочной железе) или при резидуальной опухоли в молочной железе, соответствующей 0 - II степени лекарственного патоморфоза по Лавниковой (независимо от состояния регионарных лимфатических узлов) в качестве адъювантной терапии может быть назначен трастузумаб-эмтанзин** 3,6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., до 14 циклов [114].

Рис. 3. Рекомендуемая последовательность различных методов

адъювантной терапии

Рис. 4. Рекомендуемая тактика лечения первично операбельного

РМЖ (T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0) в случае неоадъювантной

лекарственной терапии

--------------------------------

Примечания:

<1> Адъювантная ХТ не рекомендуется пациентам, получившим неоадъювантную ХТ в полном объеме; в отдельных случаях, когда на дооперационном этапе ХТ по каким-либо причинам не была полностью завершена, рекомендуется проведение недостающих циклов в послеоперационном периоде. Пациентам РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и родственными соединениями и таксанами в полном объеме, при наличии инвазивной резидуальной опухоли, соответствующей RCB II - III или, при невозможности оценки по RCB, при резидуальной опухоли в регионарных лимфатических узлах (независимо от степени патоморфоза в первичной опухоли в молочной железе) или при резидуальной опухоли в молочной железе, соответствующей 0 - II степени лекарственного патоморфоза по Лавниковой (независимо от состояния регионарных лимфатических узлов) может быть назначена адъювантная ХТ #капецитабином** (2000 мг/м² в 1 - 14-й дни каждые 3 нед. в течение 6 мес.) [108].

<2> Пациентам с HER2-положительным РМЖ, получившим неоадъювантную лекарственную терапию антрациклинами и родственными соединениями и/или таксанами в сочетании с трастузумабом** ( пертузумаб**), при наличии инвазивной резидуальной опухоли, соответствующей RCB II - III или, при невозможности оценки по RCB, при резидуальной опухоли в регионарных лимфатических узлах (независимо от степени патоморфоза в первичной опухоли в молочной железе) или при резидуальной опухоли в молочной железе, соответствующей 0 - II степени лекарственного патоморфоза по Лавниковой (независимо от состояния регионарных лимфатических узлов в качестве адъювантной терапии может быть назначен #трастузумаб-эмтанзин** 3,6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., до 14 циклов [114];

<3> Патоморфологическое исследование должно включать оценку степени выраженности патоморфологического ответа.

<4> Желательно ИГХ исследование резидуальной опухоли с коррекцией адъювантной терапии при необходимости.

Рис. 5. Рекомендуемая последовательность использования

различных видов лечения в случае неоадъювантной терапии

Рис. 6. Рекомендуемая тактика лечения

местнораспространенного первично неоперабельного РМЖ

(T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0, T4N0-2M0, T1-4N3M0)

--------------------------------

Примечания:

<1> Неоадъювантная ГТ может быть рекомендована пациентам в менопаузе с люминальным A подтипом РМЖ.

<2> Адъювантная ХТ не рекомендуется пациентам, получившим неоадъювантную ХТ в полном объеме. В отдельных случаях, когда на дооперационном этапе ХТ по каким-либо причинам не была полностью завершена, рекомендуется проведение недостающих циклов в послеоперационном периоде. Пациентам РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и родственными соединениями и таксанами в полном объеме, при наличии инвазивной резидуальной опухоли, соответствующей RCB II - III или, при невозможности оценки по RCB, при резидуальной опухоли в регионарных лимфатических узлах (независимо от степени патоморфоза в первичной опухоли в молочной железе) или при резидуальной опухоли в молочной железе, соответствующей 0 - II степени лекарственного патоморфоза по Лавниковой (независимо от состояния регионарных лимфатических узлов) может быть назначена адъювантная ХТ #капецитабином** (2000 мг/м² в 1 - 14-й дни каждые 3 нед. в течение 6 мес.) [108].

<3> Пациентам с HER2-положительным РМЖ, получившим неоадъювантную лекарственную терапию антрациклинами и родственными соединениями и/или таксанами в сочетании с трастузумабом** ( пертузумаб**), при наличии инвазивной резидуальной опухоли, соответствующей RCB II - III или, при невозможности оценки по RCB, при резидуальной опухоли в регионарных лимфатических узлах (независимо от степени патоморфоза в первичной опухоли в молочного железе) или при резидуальной опухоли в молочной железе, соответствующей 0 - II степени лекарственного патоморфоза по Лавниковой (независимо от состояния регионарных лимфатических узлов) в качестве адъювантной терапии может быть назначен трастузумаб-эмтанзин** 3,6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., до 14 циклов [114].

<4> Патоморфологическое исследование должно включать оценку степени выраженности патоморфологического ответа.

<5> Желательно ИГХ исследование резидуальной опухоли с коррекцией адъювантной терапии при необходимости.

<6> Оперативное лечение не показано, если в результате лекарственной и лучевой терапии не достигнуто операбельное состояние, за исключением случаев, когда хирургическое лечение может улучшить качество жизни.

Рис. 7. Алгоритм выбора терапии люминального РМЖ у пациентов

в менопаузе и женщин репродуктивного возраста, получающих

овариальную супрессию, в зависимости от предшествующего

лечения и его эффективности

--------------------------------

Примечания:

<1> 12 мес. после завершения адъювантной ГТ.

<2> 12 мес. после завершения адъювантной ГТ.

<3> Вариант ГТ зависит от предшествующего лечения и его эффективности.

Рис 8. Рекомендуемый алгоритм лекарственной терапии

при метастатическом гормонозависимом раке молочной железы