Таблица 3. Рекомендуемый алгоритм назначения адъювантной системной терапии в зависимости от молекулярно-биологического подтипа и стадии рака молочной железы

Таблица 3. Рекомендуемый алгоритм назначения адъювантной системной терапии в зависимости от молекулярно-биологического подтипа и стадии рака молочной железы [38, 95 - 97]

Молекулярно-биологический подтип	Рекомендуемая адъювантная системная терапия	Примечания
Люминальный A	Только ГТ в большинстве случаев	Назначение адъювантной ХТ (в дополнение к адъювантной ГТ) должно быть рассмотрено при наличии одного из следующих факторов:
		-	большая степень распространения болезни:
		-	4 пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов;
		-	T3
		В качестве ХТ рекомендуются режимы AC/EC (4 курса) или DC (#доцетаксел + #циклофосфамид) (4 курса) (схемы и дозы - табл. 4)
Люминальный B (HER2 отрицательный)	ХТ в большинстве случаев + ГТ	При T1a ( 5 мм) и N0: только адъювантная ГТ
		Для остальных пациентов (в дополнение к адъювантной ГТ):
		-	при T1b - c и N0: рассмотреть назначение ХТ при G3, низком уровне РЭ, высоком уровне Ki67;
		-	при T2 и N0: AC/EC (4 курса) или DC (#доцетаксел + #циклофосфамид) (4 курса) или CMF (при противопоказаниях к назначению антрациклинов и родственных соединений) (6 курсов) (схемы и дозы см. табл. 4);
		-	при T3 или N+: ХТ антрациклинами и родственными соединениями и таксанами (4 курса AC/EC 4 курса #доцетаксела/12 еженедельных введений #паклитаксела) (схемы и дозы см. табл. 4)
		-	при инвазивном дольковом РМЖ (e-cadherin позитивный по данным ИГХ) с N0-1 (поражение не более 3 подмышечных лимфоузлов) проведение адъювантной ХТ нецелесообразно в связи с низкой чувствительностью данного морфологического варианта к ХТ
Люминальный B (HER2 положительный)	ХТ + анти-HER2 терапия + ГТ	При T1a ( 5 мм) и N0: только адъювантная ГТ; ХТ и анти-HER2 терапия не показаны
		При T1b, -c (> 5 мм, но 20 мм) и N0: возможна ХТ без антрациклинов и родственных соединений (паклитаксел 12 еженедельных введений или DC (#доцетаксел + #циклофосфамид) (4 курса) в сочетании с трастузумабом** в течение 6 - 12 мес. (с последующей ГТ) (схемы и дозы - табл. 5, 7)
		При T2 - T3 (> 20 мм) или N+: ХТ антрациклинами и родственными соединениями и таксанами (4 курса AC/EC 4 курса доцетаксела/12 еженедельных введений паклитаксела) + анти-HER2 терапия (трастузумаб пертузумаб) или DCH (#доцетаксел + #карбоплатин (6 курсов) + анти-HER2 терапия (трастузумаб пертузумаб) (с последующей ГТ) (схемы и дозы см. табл. 5, 7)
		После завершения ХТ продолжается анти-HER2 терапия в сочетании с ГТ
HER2 положительный (не люминальный)	ХТ + анти-HER2 терапия	При T1a ( 5 мм) и N0: системная терапия не показана
		При T1b, c (> 5 мм, но 20 мм) и N0: возможна ХТ паклитакселом (12 еженедельных введений) или 4 курса DC (#доцетаксел + #циклофосфамид) (без антрациклинов и родственных соединений) в сочетании с #трастузумабом (см. табл. 5)
		При T2 - T3 (> 20 мм) или N+: ХТ антрациклинами и таксанами (4 курса AC/EC 4 курса #доцетаксела/12 еженедельных введений #паклитаксела) + анти-HER2 терапия (трастузумаб пертузумаб) или #доцетаксел + #карбоплатин (6 курсов) + анти-HER2 терапия (трастузумаб пертузумаб) (схемы и дозы см. табл. 5)
		После завершения ХТ продолжается анти-HER2 терапия
Тройной негативный	ХТ с включением антрациклинов и таксанов	При T1a ( 5 мм) и N0: системная терапия не показана
		При T1b и N0 возможно проведение 4 курсов ХТ DC (#доцетаксел + #циклофосфамид)
		При T1c - T3 или N+: ХТ антрациклинами и родственными соединениями и таксанами (4 курса AC/EC 4 курса #доцетаксела/12 еженедельных введений #паклитаксела)
		В связи с отсутствием убедительных данных об увеличении выживаемости пациентов с тройным негативным, в т.ч. BRCA-ассоциированным РМЖ при добавлении соединений платины к антрациклинам и родственным соединениям и таксанам, в рутинной практике включение этих препаратов (соединений платины) в режимы адъювантной ХТ не рекомендуется. С учетом данных ряда исследований об увеличении частоты полных патоморфологических регрессий при тройном негативном фенотипе включение соединений платины в режимы неоадъювантной ХТ может быть рассмотрено в индивидуальном порядке (схемы и дозы - табл. 8)

- Рекомендуется для проведения оптимальной адъювантной лекарственной терапии при HER2-отрицательном РМЖ применять режимы адъювантной ХТ на основе антрациклинов и родственных соединений и таксанов [38, 92, 95 - 107], см. табл. 4.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется для проведения оптимальной адъювантной лекарственной терапии пациентам РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и родственными соединениями и таксанами в стандартном объеме, при наличии инвазивной резидуальной опухоли, соответствующей RCB II - III или, при невозможности оценки по RCB, при резидуальной опухоли в регионарных лимфатических узлах (независимо от выраженности патоморфоза в первичной опухоли в молочной железе) или при инвазивной резидуальной опухоли в молочной железе, соответствующей 0 - II степени лекарственного патоморфоза по Лавниковой (независимо от состояния регионарных лимфатических узлов) использовать #капецитабин** в дозе 2000 мг/м² внутрь в 1 - 14-й дни каждые 3 нед. в течение 6 мес. [54, 108, 109], см. табл. 4.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Таблица 2. Суррогатное определение молекулярно-биологических подтипов рака молочной железы Таблица 4. Рекомендуемые режимы адъювантной химиотерапии HER2-отрицательного рака молочной железы