Таблица 5. Показания к лимфодиссекции при эндометриальном РТМ I клинической стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO - Европейских обществ онкогинекологии, онкологии, общества радиотерапии и онкологии соответственно, 2014)

- При РТМ II стадии рекомендуется хирургическое вмешательство на I этапе лечения в объеме Piver II или III тип или радикальная гистерэктомия тип B-C2 (см. термины и определения, табл. 3, 4) с последующим адъювантным лечением [32].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: примерно у 30% пациенток с РТМ II стадии имеются метастазы в тазовых лимфатических узлах. Риск поражения парааортальных лимфатических узлов, яичников и диссеминации по брюшине при II клинической стадии РТМ выше, чем при I стадии. Вопрос о необходимости удаления параметриев (выполнения расширенной экстирпации матки Piver II или III тип, радикальной гистерэктомии тип B-C2) при РТМ II стадии остается открытым и должен решаться индивидуально в зависимости от интраоперационных находок [27, 38].

- При РТМ III - IV стадий рекомендуется начинать лечение с хирургического вмешательства [27, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий:

- Операция позволяет уточнить распространение опухоли и выполнить циторедукцию.

- При РТМ IIIA стадии целесообразно выполнить операцию в объеме Piver II тип B с оментэктомией.

- При РТМ IIIB стадии целесообразно хирургическое лечение в объеме Piver III тип C2.

- При РТМ IVA стадии целесообразно выполнение передней или задней экзентерации [9].

- При выявлении макроскопически увеличенных регионарных лимфатических узлов у пациенток с III - IV стадиями РТМ рекомендуется тазовая и парааортальная лимфодиссекция, поскольку удаление макрометастазов в лимфатических узлах повышает выживаемость таких пациенток [36, 37, 40].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При неэндометриальном РТМ рекомендуется хирургическое лечение, которое включает экстирпацию матки с придатками, тазовую и парааортальную лимфодиссекцию [27, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: большой сальник удаляют только при серозном РТМ. Имеются данные о том, что лимфодиссекция при карциносаркоме матки не только позволяет уточнить стадию, но и повышает выживаемость пациенток. Неэндометриальный РТМ (серозный, светлоклеточный рак, смешанная аденокарцинома, карциносаркома) имеет неблагоприятный прогноз. Исключение составляет муцинозный рак, который в подавляющем большинстве случаев является высокодифференцированным и по клиническому течению сходен с высокодифференцированным эндометриальным РТМ.

- При лейомиосаркоме матки рекомендуется выполнять Piver I тип экстирпацию матки с придатками [19, 42].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: у пациенток до 45 лет с лейомиосаркомой матки ранних стадий допустимо сохранение яичников, так как это не влияет на выживаемость. Удаление тазовых и поясничных лимфатических узлов нецелесообразно, поскольку их поражение наблюдается крайне редко.

- При эндометриальной стромальной саркоме матки низкой степени злокачественности рекомендуется операция в объеме Piver I тип или радикальная гистерэктомия тип A и удаление макроскопически определяемых опухолей. Тазовая и парааортальная лимфодиссекция может быть целесообразна, но метастазы в лимфатических узлах не влияют на общую выживаемость [19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: эндометриальная стромальная саркома матки низкой степени злокачественности - гормонозависимая опухоль. При I стадии заболевания метастазы в яичниках наблюдаются крайне редко. Сохранение яичников в этом случае повышает риск рецидива, но не влияет на общую выживаемость, поэтому у молодых пациентов сохранение яичников должно обсуждаться индивидуально на онкологическом консилиуме [43, 44].

- При эндометриальной стромальной саркоме матки высокой степени злокачественности рекомендуется операция в объеме Piver I тип или тип A [45].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: с учетом крайне неблагоприятного прогноза роль лимфодиссекции и циторедуктивных операций сомнительна. Эндометриальная стромальная саркома матки высокой степени злокачественности и недифференцированная саркома матки - крайне агрессивные опухоли со склонностью к быстрому гематогенному метастазированию.