2.4.2 Узловой/многоузловой зоб

- Ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи рекомендуется пациентам с подозрением на узловой зоб для подтверждения или опровержения наличия у пациента диффузного и/или узлового зоба [19, 20, 30, 31, 33]. При проведении УЗИ объем ЩЖ подсчитывают с учетом ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) каждой доли и коэффициента поправки на эллипсоидность по следующей формуле:

Vщж = [(Шпр * Дпр * Тпр) + (Шл * Дл * Тл)] * 0,479

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств 2.

- Рекомендуется описание узловых образований по расположению, контуру, размерам, структуре, эхогенности и васкуляризации, что отражается в протоколе описания УЗИ [19, 20, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств 2.

- В настоящее время для описания узлов рекомендуется использование системы EU-TIRADS (European Thyroid Association thyroid image reporting and data system) [35, 36, 37, 38, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень достоверности доказательств 1.

Комментарии: классификация EU-TIRADS используется для того, чтобы определить дальнейшую тактику ведения пациентов, у которых выявили узловые изменения в щитовидной железе.

Классификация EU-TIRADS:

- EU TIRADS 1 - узлов нет (риск малигнизации отсутствует);

- EU TIRADS 2 - риск малигнизации , ТАБ не показана (кроме проведения ТАБ с лечебной целью);

- EU TIRADS 3 - риск малигнизации 2 - 4%, ТАБ показана при узлах более 20 мм;

- EU TIRADS 4 - риск малигнизации 6 - 17%, ТАБ показана при узлах более 15 мм;

- EU TIRADS 5 - риск малигнизации 26 - 87%, ТАБ показана при узлах более 10 мм; при узлах менее 10 мм возможно проведение ТАБ или активное наблюдение.

Комментарии: изначально классификация EU TIRADS была разработана для взрослых, однако учитывая схожие ультразвуковые признаки, может использоваться и у детей.

- Рекомендуется ТАБ при наличии подозрительных узловых образований в щитовидной железе [20, 37, 38, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций B. Уровень достоверности доказательств 2.

- ТАБ узловых образований 1 см и менее не рекомендуется, если результаты УЗИ не подозрительны и нет высокого риска агрессивных форм рака щитовидной железы по данным анамнеза [19, 20, 31, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 3.

- В связи с отсутствием статистических данных по риску малигнизации, у детей рекомендуется ТАБ всех узловых образований более 1 см [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.

- Для определения тактики ведения пациентам с узловым зобом рекомендуется использование шести стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации Бетесда (The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology 2009; 2017 гг.) (таблица 3) [41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

Таблица 3. Рекомендуемые диагностические категории и рекомендации по тактике ведения по классификации Бетесда (2017).

Комментарии: заключения, содержащие только описательную часть, а также заключения без конкретного цитологического диагноза ("атипичных клеток не обнаружено", "данных за рак нет" и т.п.) расцениваются как неинформативные. В этих ситуациях необходимо проконсультировать готовые цитологические препараты у другого независимого морфолога или повторить ТАБ в специализированном лечебном учреждении.

Комментарии: заключение цитологического исследования должно включать одну из диагностических категорий, которое позволит клиницисту поставить клинический диагноз и определить оптимальную лечебную тактику в отношении каждого конкретного больного.

Комментарии: в детском возрасте классификация Бетесда также удобна для использования. Однако более высокий риск выявления рака щитовидной железы при наличии узлового образования меняет отношение к категории "доброкачественные изменения" и "фолликулярная неоплазия" (таблица 4) [43].

Таблица 4. Сравнение риска малигнизации по классификации Бетесда у взрослых и детей по категориям II и IV.

- Рекомендуется повторная пункция ЩЖ и цитологическое исследование микропрепарата ТАБ [43, 44, 45] у детей с категорией Бетесда II при увеличении объема узлового образования более чем на 50% или на 20% по двум из трех размеров и появлении подозрительных УЗ-признаков согласно EU TIRADS.

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.

- Рекомендуется гемитиреоидэктомия, если размеры узлового образования более 3 см у детей при II категории и любом размере при IV в связи со снижением диагностической ценности ТАБ у таких детей и высоким риском злокачественного процесса [43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 4.