3.3.1 Консервативное лечение

- Рекомендуется пациентам, принимающим амиодарон**, при выявлении манифестного гипотиреоза продолжить прием препарата, добавив в схему терапии левотироксин натрия**, и осуществлять контроль за поддержанием эутиреоидного статуса [140].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: При прекращении терапии амиодароном** может наступить спонтанная ремиссия гипотиреоза, однако вероятность этого при наличии индуцированного (или исходного) аутоиммунного заболевания невелика [140]. С учетом того, что развитие гипотиреоза без существенных трудностей компенсируется приемом левотироксина натрия**, мы рекомендуем не прекращать терапию амиодароном**, которая во многих случаях является жизненно необходимой. Критерии эффективности лечения левотироксином натрия**: поддержание уровня ТТГ в пределах референсного диапазона ближе к его верхней границе или немного ее превышающего, и уровня св. Т4 и св. Т3 - в пределах референса. Дозы левотироксина натрия** могут быть выше обычных, так как амиодарон** - ингибитор конверсии Т₄ в Т₃. Поскольку пациенты, получающие амиодарон**, - это больные с тяжелыми кардиальными заболеваниями, терапию левотироксином натрия** начинают с небольших доз (12,5 - 25 мкг утром натощак) и увеличивают дозу с интервалом в 4 - 6 нед. В дальнейшем мониторирование содержания ТТГ необходимо проводить 1 раз в 3 месяца [19, 21].

- Рекомендуется пациентам, принимающим амиодарон**, при выявлении субклинического гипотиреоза продолжить прием препарата, воздержавшись от назначения терапии левотироксином натрия**, и проводить регулярный контроль уровня ТТГ и св. Т4 ввиду риска возможного прогрессирования в манифестный гипотиреоз. [62]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при выявлении субклинического гипотиреоза возможно продолжение приема амиодарона** без назначения терапии левотироксином натрия**, ввиду возможного ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы (особенно у пожилых пациентов) [62]. Субклинический гипотиреоз не обязательно переходит в манифестный [154], но с учетом риска прогрессирования, следует регулярно контролировать функцию ЩЖ.

- Рекомендуется решать вопрос об отмене или продолжении лечения амиодароном** при развитии амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза индивидуально для каждого пациента совместно врачу-эндокринологу и врачу-кардиологу с учетом тяжести состояния и возможности перевода на альтернативную антиаритмическую терапию. [55, 138, 141, 142, 143, 144, 145, 146]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: вопрос о возможности продолжать лечение амиодароном** при развитии амиодарон-индуцированного тиреоидита дискутабелен, поскольку: нередко контроль аритмии без него невозможен, липофильность обуславливает отсутствие улучшения после отмены, т.к. препарат остается в организме в течение месяцев после отмены, а кроме того амиодарон** ингибирует конверсию Т4 в Т3, в том числе и в сердечной ткани, в связи с чем его отмена может привести к усилению тиреотоксикоза. Описаны случаи смерти после прекращения терапии амиодароном** у пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом. С учетом того, что II тип является самолимитирующимся заболеванием, отмена амиодарона** может привести к более скорому улучшению, однако такие пациенты могут эффективно отвечать на терапию ГКС в любом случае. Отдельно обсуждается вопрос о возможности возобновления терапии амиодароном** после купирования заболевания. После ликвидации амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 2 типа прием амиодарона** может быть возобновлен. Показано, что рецидив амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа возникает в 70% случаев, если не проводилась превентивная терапия антитиреоидными препаратами или РЙТ, в связи с чем следует выполнить радикальное лечение перед возобновлением приема амиодарона**. Для II типа таких данных о рецидиве нет и возобновление приема амиодарона** возможно.

- Рекомендуется пациентам при подтверждении амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза I типа инициировать терапию антитиреоидными препаратами для нормализации функции ЩЖ [64, 58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Для подавления синтеза тиреоидных гормонов при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 1 типа рекомендуется применение антитиреоидных препаратов. Из-за сниженной эффективности их воздействия на тиреоидную ткань с высоким содержанием йода требуются более высокие дозировки (#тиамазол** - 40 - 60 мг/сут., #пропилтиоурацил - 600 - 800 мг/сут.), а сроки медикаментозной компенсации удлиняются. Эутиреоз, как правило, восстанавливается через 6 - 12 недель. Доза антитиреоидного препарата должна снижаться после лабораторной компенсации тиреотоксикоза (нормализация уровня св. Т4 и св. Т3) [19, 21, 64, 58].

- Рекомендуется пациентам при подтверждении амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза II типа инициировать глюкокортикостероидную терапию для нормализации функции ЩЖ [64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: при легком течении тиреотоксикоза возможно динамическое наблюдение. При тяжелом течении назначают ГКС (преднизолон** 20 - 80 мг в день) в течение 7 - 12 нед. Отмена ГКС в более ранние сроки (через 2 - 3 нед.) ведет к рецидиву тиреотоксикоза.

- Рекомендуется пациентам с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом назначение комбинированной терапии глюкокортикостероидами и антитиреоидными препаратами в случаях, когда: затруднительно дифференцировать тип заболевания, состояние пациента нестабильно и попытка достигнуть возможного улучшения на монотерапии может быть слишком рискованной или когда пациент не отвечает на монотерапию [57, 64, 66, 138, 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Будучи классифицированными как имеющие амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз типа I или типа II, пациенты часто не реагируют на терапию, специально направленную на этот подтип, что обусловлено как трудностями в дифференциальной диагностике, так и наличием форм со смешанным патогенезом. С учетом опасности тиреотоксикоза и необходимости скорейшего его купирования у пациентов с тяжелой кардиальной патологией оправданным является назначение комбинированной терапии.