Приложение 5
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 12 июля 2002 г. № 199
Типовая форма № РО-4 – заявление о государственной регистрации ликвидации торгово-промышленной палаты и общественного объединения (в том числе политической партии, профсоюза и национально-культурной автономии)			В		

				
			(Министерство юстиции Российской Федерации, Главное управление, управление Министерства юстиции Российской Федерации по субъекту Российской Федерации)	
Заявление
о государственной регистрации ликвидации юридического
лица - объединения
1	Наименование объединения		
1.1	Полное, с указанием организационно-правовой формы
		
2	Сведения о первой записи о юридическом лице в едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ)	
2.1	Основной государственный регистрацион-ный номер (ОГРН)		
2.2	Дата регистрации		
2.3	Наименование регистрирующего органа
		
2.4	ИНН/КПП		
3	Способ ликвидации (нужное подчеркнуть)	
	По решению съезда
(конференции или органа юридического лица,
уполномоченного на это уставом объединения)	По решению суда	
4	Дата принятия решения о ликвидации	“		”		200		г.	
			
5	Сведения о заявителе-руководителе ликвидационной комиссии (ликвидаторе)*	
5.1	5.1.1. Фамилия	5.1.2. Имя	5.1.3. Отчество	
				
5.2	Подпись заявителя	
5.3	Дата подписи заявления	“		”		200		г.	
			
	Нотариальное удостоверение подписи заявителя (заполняется в соответствии со ст. 80 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате)

к Приложению 5
5.4		
Подпись заявителя удостоверяю	
	
М.П.	Нотариус
	
5.5	ИНН нотариуса (при его наличии)		
5.6	Телефон нотариуса		
6	Заполняется должностным лицом, принявшим заявление	
6.1	Документы представлены
(нужное подчеркнуть)	Почтовым отправлением
На приеме	
6.2	Дата получения	“		”		200		г.	
			
6.3	Входящий номер		
6.4	Должность, Ф.И.О. работника, принявшего документы				
					
			(подпись)