Приложение 4
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 12 июля 2002 г. № 199
Типовая форма № РО-3 – заявление о государственной регистрации реорганизации торгово-промышленной палаты и общественного объединения (в том числе политической партии, профсоюза и национально-культурной автономии)			В		

				
			(Министерство юстиции Российской Федерации, Главное управление, управление Министерства юстиции Российской Федерации по субъекту Российской Федерации)	
Заявление
о государственной регистрации
		,
(вид объединения)
создаваемого путем реорганизации
1	Наименование объединения		
1.1	Полное, с указанием организационно-правовой формы		
1.2	Сокращенное		
1.3	Краткое		
1.4	1.4.1. На языке народов
Российской Федерации		
	1.4.2. Указать, на каком языке		
1.5	На иностранном языке		
	1.5.1. Указать, на каком языке		
2	Сведения о постоянно действующем руководящем органе:		
2.1	Местонахождение постоянно действующего руководящего органа (по которому осуществляется связь с общественным объединением)
		
2.2	Наименование постоянно действующего руководящего органа
		
2.2	Цели объединения
		
2.3	Дата проведения съезда (конференции, общего собрания по реорганизации объединения)		
3	Форма реорганизации	Преобразование
Выделение
Присоединение
Слияние
Выделение
(нужное подчеркнуть)	

к Приложению 4
4	4.1. Сведения о заявителях (Ф.И.О. и подпись)*	

	4.1.1.	

	4.1.2.	

	4.1.3.	
		
	4.2. Дата подписи заявления	“		”		200		г.	
			
5	Нотариальное удостоверение подписей заявителей (заполняется в соответствии со ст. 80 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате)	
	5.1.
	
Подпись заявителей удостоверяю	
	
М.П.	Нотариус
	
	5.2. ИНН нотариуса (при его наличии)		
	5.3. Телефон нотариуса		
6	Заполняется должностным лицом, принявшим заявление	
	6.1.1. Документы представлены
(нужное подчеркнуть)	Почтовым отправлением
На приеме	
	6.1.2. Дата получения	“		”		200		г.	
			
	6.1.3. Входящий номер		
	6.1.4. Должность, Ф.И.О. работника, принявшего документы				
			(подпись)