A. Идентификация Эпидномер случая кори

A. Идентификация Эпидномер случая кори _______________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________
Пол: Мужской Женский
Дата рождения, возраст
		(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)
Адрес:
	(регистрация но месту выявления)
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл) ________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения _____________________________________
МО, подавшее экстренное извещение ____________________________________
Дата заболевания ______________ Дата обращения ________________________
Место работы, профессия ______________________________________________
Место учебы _________ ДОУ N __________ Неорганизованный Неизвестно
Дата последнего посещения ____________________________________________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> ____________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> __________
Болел ранее корью: да нет неизвестно , дата заболевания _____________
Госпитализирован: да нет Дата госпитализации _______________________
Место госпитализации _________________________________________________

Приложение 30. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию (Рекомендуемый образец) B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом МО)